新型冠状病毒肺炎疫情前后某院鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性变化的研究*

肖亚雄，张婷婷，蒋国丹,欧阳龙

1.四川省宜宾市第一人民医院，四川宜宾 644600；2.川北医学院检验系，四川南充 637000

新型冠状病毒肺炎疫情(以下简称新冠疫情)对国内医疗机构的运营管理模式、病患诊疗方式、医院人力资管理等诸多方面都产生了不同程度的影响[1-3]。笔者在日常工作中发现新冠疫情发生后本院临床细菌构成比与部分细菌的耐药性都发生了不同程度的变化，其中以临床分离较为常见的鲍曼不动杆菌变化尤为显著。为一进步深入研究该变化及探讨其原因，结合2020年美国临床实验室标准化协会(CLSI) M100等有关研究报道[4-5]，本研究探讨新冠疫情前后(2018年1月1日至2020年12月31日)本院鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性变化，以期为临床上相关细菌感染的治疗及医院感染防控提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1标本来源 选择2018年1月1日至2020年12月31日本实验室从临床患者收集的各种标本(包括全血、尿液、脓液、呼吸道标本、胆汁、脑脊液、胸腹腔积液、穿刺液，不包括咽拭子、鼻拭子、粪便标本)分离培养出的鲍曼不动杆菌。同一患者相同部位分离培养出相同菌株的只计1次。所有标本采集与培养严格按照有关文献[4-5]和第4版《全国临床检验操作规程》执行。新冠疫情期间实验室安全防护按照上级卫生行政部门下发文件及有关文件执行[6-7]。

1.2方法

1.2.1菌株分离培养 所有临床标本根据第4版《全国临床检验操作规程》及时接种于相应培养基中。呼吸道、脑脊液等特殊标本立即放入含5%CO2微生物培养箱24～48 h观察；全血培养标本，参照仪器说明书，待仪器自动报阳后，将标本转种于血琼脂平板及巧克力平板、分离培养出可疑致病菌纯菌落进行后续操作。

1.2.2细菌鉴定与药敏试验 将已经分离纯化的可疑致病菌根据操作说明，将细菌调制成0.50～0.62麦氏浓度菌悬液，利用法国梅里埃Vitek-2 compact全自动鉴定及药敏试验分析系统进行细菌鉴定与药敏实验。2019年后部分细菌鉴定采用法国梅里埃VITEK MS全自动快速微生物质谱检测系统进行鉴定。Vitek-2 compact质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922)和铜绿假单胞菌(ATCC 27853)，VITEK MS质谱仪质控菌株为大肠埃希菌(ATCC8739)。质控菌株购于温州市康泰生物科技有限公司。细菌药敏试验折点判断标准参照CLSIM100第28版(2018年)、第29版(2019年)、第30版(2020年)中不动杆菌属抑菌圈直径和最低抑菌浓度折点要求，对列入A组的抗菌药物(即列入一个常规测试版，并常规报告其结果的药物)进行汇总分析。

1.3统计学处理 采用Whonet5.6软件和SPSS25.0软件包进行数据处理。率的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12018-2020临床分离培养出的前10位细菌排名 2018-2020年间剔除同一患者相同部位的重复菌株，本院共检出不重复的鲍曼不动杆菌903株，2020年鲍曼不动杆菌排名与2019年排名无变化，均为第5位，2018年其排名为第7位。但是2020年鲍曼不动杆菌占同期全院分离培养出菌株总数的6.1%(374/6 137)，较2018年[3.5%(211/6 037)]、2019年[4.6%(318/6 852)]明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22018-2020年鲍曼不动杆菌临床标本分布情况 2018-2020年本院分离培养出的903株鲍曼不动杆菌来源于多种临床标本，其中均以呼吸道标本(深咳痰、吸痰、肺泡灌洗液等)为主，2020年其占比为78.3%，明显高于2018年(67.3%)，略低于2019年(80.2%)。2018-2020年分离培养出鲍曼不动杆菌的全血、脑脊液、其他无菌体液标本占比均在2.0%以下。见表2。

表1 2018-2020年临床分离培养出的前10位细菌排名

续表1 2018-2020年临床分离培养出的前10位细菌排名

表2 2018-2020年鲍曼不动杆菌菌株标本来源[n(%)]

2.32018-2020年分离培养出的鲍曼不动杆菌前10位临床科室排名 从临床科室分布来看，2018-2020年分离培养出的鲍曼不动杆菌的总体排名前5名的科室分别是重症医学科占比14.6%(132/903)、神经外二科占比13.3%(120/903)、神经外一科占比12.7%(115/903)、新生儿科占比9.0%(81/903)、呼吸内科占比6.8%(61/903)。2018-2020年其总体排名第6名至10名的科室分别是泌尿外科、神经内科、整形烧伤科，心血管内科、屏山内一科占比均在5%以下。2020年重症医学科分离培养出的鲍曼不动杆菌的菌株占比排名第1名，呼吸内科由2018年的第1名下降为2020年的第5名，但是菌株总量仅减少2株。神经外二科尽管由2019年排名第1名下降为2020年的第3名，但是其菌株总数由46株增加至66株。见表3。

2.42018-2020年鲍曼不动杆菌对A组抗菌药物耐药率及变化 2018-2020年全部鲍曼不动杆菌对A组抗菌药物的耐药率从高到低依次为环丙沙星44.0%、亚胺培南41.8%、头孢他啶40.7%、妥布霉素37.3%、庆大霉素35.2%、左氧氟沙星25.5%。2018年本院氨苄西林/舒巴坦耐药率为25.40%，2019、2020年由于更换了新的药敏卡片，导致氨苄西林/舒巴坦被哌拉西林/他唑巴坦(耐药率为38.20%)和头孢哌酮/舒巴坦替代(耐药率为49.65%)。除此之外，头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素耐药率也逐年上升，差异有统计学意义(P<0.05)。2018-2020年鲍曼不动杆菌对A组抗菌药物耐药率比较，见表4。

表3 2018-2020年分离培养出的鲍曼不动杆菌前10位临床科室排名

表4 2018-2020年鲍曼不动杆菌对A组抗菌药物耐药率比较[n(%)]

续表4 2018-2020年鲍曼不动杆菌对A组抗菌药物耐药率比较[n(%)]

3 讨 论

鲍曼不动杆菌是一种革兰染色阴性的非发酵菌，是医院内感染的重要病原菌和条件致病菌。众多研究发现鲍曼不动杆菌可引发人类及动物发生呼吸道感染、泌尿系统感染、手术部位感染、神经系统感染及继发性脑膜炎等[8-9]。更为重要的是鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，因此鲍曼不动杆菌耐药性变迁一直受到各级医院和细菌耐药监测网的密切关注[10-11]。

本研究结果显示，2020年鲍曼不动杆菌占比排位与2019年相同，均为第5位，较2018年上升两位。临床分离培养出的菌株数也由2019年的6 852株下降到2020年的6 137株，但是2020年该院分离培养出的鲍曼不动杆菌的菌株总数较疫情发生前不降反升，鲍曼不动杆菌占比从2018的3.5%、2019年的4.6%，一直上升到2020年的6.1%。从菌株标本来源分析，新冠疫情前后鲍曼不动杆菌来源均以呼吸道标本占绝大多数，2020年呼吸道标本占比为78.3%，明显高于2018年67.3%的占比，略低于2019年的80.2%。由此可见本院鲍曼不动杆菌引起临床感染依然以呼吸道感染为主，与国内已有研究结果相似[8-9]。值得关注的是2020年有5例脑脊液标本分离培养出鲍曼不动杆菌，而2018、2019年共从脑脊液标本中分离培养出的2株该菌。从临床菌株来源科室排名来看，2020年重症医学科分离培养出的鲍曼不动杆菌的菌株占比排名第1名。

本研究结果发现，在新冠疫情发生前本院鲍曼不动杆菌对于头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素的耐药率均低于全国三级医院耐药平均耐药水平[12-13]，而在2020年新冠疫情期间环丙沙星耐药率由2018、2019年不到40%突增至59.24%。左氧氟沙星2019年耐药率已经降至10.38%，而同期该药三级医院耐药率为46.50%[10]，而2020年新冠疫情期间本院左氧氟沙星耐药率已上升至43.05%。碳青霉烯类抗菌药物是治疗鲍曼不动杆菌杆菌的重要备选药物[14]，2018、2019年全国细菌耐药监测网报道全国三级医院鲍曼不动杆菌对于亚胺培南的耐药率均为56.6%[10]，而本院在2018、2019年对亚胺培南的耐药率仅为29.40%、35.22%，2020年增至54.28%，与全国平均数据仅相差两个百分点[10]。此外氨基糖苷类药物庆大霉素和妥布霉素也有相似情况发生，也即在2018、2019年耐药率远低于全国同级医院耐药率[10]，而在2020年新冠疫情发生后其耐药率增至15%以上，产生上述巨大变化的原因值得深入研究与分析。

2020年新冠疫情期间本院分离培养出的鲍曼不动杆菌的菌株总数及占比均较2018、2019年明显升高。临床鲍曼不动杆菌感染依然以呼吸道感染为主，从标本来源科室来看，尽管疫情前后其排名顺序略有变化，比如重症医学科由新冠疫情前排名第2名上升为新冠疫情后的第1名，但是从前5名来看，变化不明显。依然以重症医学科、神经外科、新生儿科、呼吸内科为主。最值得关注的是新冠疫情后鲍曼不动杆菌对A组抗菌药物的耐药率均有很大幅度的上升，尽管细菌耐药性产生的原因是多方面的，比如抗菌药物的不合理使用导致的选择性压力、细菌耐药基因的相互传播及细菌本身的进化都可能导致细菌耐药性发生改变。但是从本研究除氨苄西林/舒巴坦因更换药敏卡片导致数据收集不全未纳入统计分析外，表4中列入的抗菌药物均在疫情前后1年内耐药率增加了20%以上。这一巨大变化必须引起临床医务工作者的重视。

笔者认为新冠疫情发生后由于疫情管控的需要，患者就医模式和医院的管控运营模式都发生了较大的变化[2-3]，危重患者往往身体免疫力低下、住院周期长、导尿、各种有创检查和治疗及抗菌药物的使用均较普通住院患者多，上述因素都是导致鲍曼不动杆菌感染的危险因素，尤其是长期使用抗菌药物对鲍曼不动杆菌造成选择性压力，可能是导致2020年新冠疫情期间鲍曼不动杆菌耐药率较2018、2019年明显升高的主要因素。

总之，新冠疫情前后本院鲍曼不动杆菌标本来源及临床科室分布影响变化不明显，但是新冠疫情期间鲍曼不动杆菌对亚胺培南、环丙沙星、头孢他啶、左氧氟沙星、庆大霉素、妥布霉素等抗菌药物的耐药率升高明显，提示新冠疫情与细菌的耐药性之间可能存在一定的关联，具体原因还有待于更加深入的研究和分析。同时本院鲍曼不动杆菌耐药率的明显增加为该药抗菌药物使用的管理部门和感染防控部门敲响了警钟，在疫情常态化管理时期除加强新冠疫情相关培训和管理不能够松懈外，抗菌药物和多重耐药耐药相关的培训和管理工作也必须要加强。