改良内路法睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙矫正退行性睑内翻的疗效分析

邵珺 陆辰 蔡季平 王杨宁致

睑内翻即睑缘向眼球翻转，当睑缘睫毛刺激角膜时会导致畏光流泪等症状，严重的还会引起角膜溃疡，最终影响患者视力[1]。临床上退行性睑内翻最为常见，多见于老年患者，常采用眼轮匝肌加强术[2]、眼轮匝肌折叠术法[3]、下睑睫毛翻转等[4]方法进行矫正，但是由于下睑内翻倒睫术后复发率还是很高的，因此现在临床逐步开展采用外路法睑板条联合下睑缩肌悬吊方法进行矫正[5]，可达到不错的效果。基于外路法的思路，本研究采用微创内路法结合睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙的方法对退行性睑内翻进行矫正，现对矫正的疗效进行分析。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例对照研究。2014年1月至2020年12月，在无锡市人民医院眼科门诊就诊的眼睑内翻的患者42例(55只眼)，其中男性20例(22只眼)，女性22例(33只眼)，年龄(63.2± 8.5)岁(55～81岁)，发病时间(8.8±2.3)个月(6～24个月)。所有患者眼部伴有畏光，流泪，角膜上皮脱失等症状。

所有患者随机分为两组，21例(26只眼)为对照组，其中男性10例(11只眼)，女性11例(15只眼)，平均年龄(62.3±7.6)岁，行内路法下睑缩肌的前徙；21例(29只眼)为观察组，其中男性10例(11只眼)女性11例(18只眼)，平均年龄(61.6±7.5)岁，行内路法睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙。两组患者在年龄，性别比上无统计学差异(P>0.05)。本研究符合无锡市人民医院伦理委员会章程。所有患者都在术前签署了知情同意书。

纳入标准：根据《眼科临床指南(第二版)》[6](1)睁眼状态下下眼睑及睫毛向内翻转而触及角膜，无乱睫，无双行睫；(2)所有患者随访6个月。

排除标准：(1)瘢痕性睑内翻，麻痹性睑内翻患者；(2)有外伤史，眼睑肿瘤等病史；(3)曾有过睑内翻矫正手术史的患者；(4)患者合并全身其他疾病如严重的脑血管及心血管疾病。

二、手术方法

对照组：内路法下睑缩肌前徙术：常规消毒铺巾以后，局部浸润麻醉后，沿外眦角剪开外眦韧带，分离下睑结膜组织，分离结膜和下睑缩肌界面，钝性分离下睑缩肌，切除5 mm，并将其固定于睑板前1/3处。

观察组：手术视野消毒铺巾，局部浸润麻醉，在外眦区做微小切开，自外眦部位水平剪开轮匝肌和眶缘的外眦韧带，做外眦角的切开。做外眦韧带离断术，完整地将下睑与外眶缘分离。用有齿镊抓住眼睑并提起外眦韧带，绷紧后用剪刀横面切断外眦韧带下缘，从内到外做钝性分离睑板下，结膜前和下睑缩肌的平面，翻转下睑，切断睑板下缘的结膜和下睑缩肌组织，分离下睑缩肌和其下的结膜组织，剪除下睑缩肌组织，一般切除量5 mm，6-0可吸收线将下睑缩肌边缘重新附着在睑板底部。

将眼睑外侧部分向外牵拉至眶缘以估计需缩短的数量。在外眦角的下睑缘皮肤上做一垂直标记。用刀片切开灰线，从垂直线延伸眼睑外侧范围，从睑板上去除多余的皮肤和眼轮匝肌，刮除结膜组织，游离出睑板条，牵拉睑板条固定于外侧眶缘。

三、疗效分析

观察指标：术后1周，1个月，6个月复查，进行评估，评价指标：眼睑复位情况及术后并发症等。

临床评估标准：(1)治愈：下眼睑位置好，无外翻，外旋，睫毛方向向外离开眼球，无睑球分离；(2)未愈：欠矫，过矫，溢泪，睑球分离等。

术前评估内容:⑴下睑牵拉试验[7]:牵拉下睑缘下方皮肤远离眼球，测量眼球到睑缘的距离，以判定水平眼睑松弛度，若大于8 mm可判定存在水平方向下眼睑松弛。⑵眼睑侧方牵拉试验[8]:将下眼睑向鼻侧牵拉时，如果下泪小点位置越过了泪阜的中点，则判定鼻侧牵拉试验为阳性。将下眼睑向颞侧牵拉时，如果下泪小点位置越过了泪阜皱襞与角膜内侧缘之间的中点，则判定颞侧牵拉试验为阳性。下睑鼻侧和颞侧牵拉试验的阳性结果提示存在外眦和内眦韧带支撑结构松弛。⑶下睑复位试验[9]:将下睑向下牵拉，放松后若眼睑不能迅速恢复到紧贴眼球的位置，即可判定存在眶隔前轮匝肌张力降低或睑缘处睑板松弛。

四、统计学分析方法

结 果

一、术前两组患者的评估

两组患者术前评估结果比较：两组下睑的水平牵拉实验(观察组8.95±1.66；对照组8.94±1.82)，侧方面牵拉实验及眼睑复位实验差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组为内路法睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙，对照组为内路法下睑缩肌前徙。

二、术后两组患者的评估

术后1周，1个月，6个月对两组患者进行对比，对比指标：下睑水平牵拉实验，下睑复位实验，眼部并发症等；术后1周评价两组眼睑复位情况，并发症情况。对照组及观察组患者术后1周均未发生眼睑内翻复发，观察组有4例有明显异物感，对照组有6例存在异物感，两组之间未存在明显差异。

表1 术前两组患者的评估

术后1个月，对两组的疗效和并发症进行评价。观察组29只眼中均复位(100%)，对照组26只眼中20只眼复位(76.9%)，两组差异有统计学意义(χ2=7.512,P=0.006)。观察者2只眼(6.9%)仍存在异物感，对照组4只眼(15.4%)存在异物感，两组差异无统计学意义(χ2=1.016,P=0.313)。

术后6个月，对照组有8只眼复发，复发率30.7%(8/26)，后采用睑板条加固手术后恢复，观察组术后仅有1例发生了轻度睑球分离，进行热敷按摩后治愈，并发症发生率低于对照组3.4%(1/29)，两组差异有统计学意义 (P=0.006)(见表2)。对照组5例异物感严重，术后并发症发生率为19.2% (5/26)，观察组仅1人半年后仍存在异物感，术后并发症发生率为3.4%(1/29)。

表2 术后6个月两组患者的评估[n(%)]

术后6个月两组患者临床疗效分析：术后6个月，观察组96.6%，对照组69.2%，观察组治愈率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.006)。

讨 论

退行性睑内翻是由多种因素引起的[8]，第一个因素就是水平眼睑的松弛，当做牵拉下睑实验时，眦部韧带拉紧使得正常眼睑从眼球位置的支撑力下降，若存在水平象限的松弛，眼球便无法回弹，眼球至眼睑的松弛距离超过8 mm[10]。另一个因素就是垂直的松弛，是由下睑缩肌断裂造成的[11，12]，第三个因素是眶隔前眼轮匝肌对睑板前眼轮匝肌的压缩作用导致睑缘内卷[13，14]。

睑内翻的手术目的是消除诱发因素。对于退行性睑内翻，手术可以直接减轻水平和垂直方向的松弛，避免眶隔前轮匝肌越过压住睑板前轮匝肌[13]。临床上常选择的手术方法包括眼轮匝肌加强术[15]，眼轮匝肌折叠术法[3]，下睑睫毛翻转等[4]方法，均是在垂直方向上加强眼睑组织张力，同时辅以部分皮肤及眼轮匝肌切除或外眦韧带缩短等方法可以在水平方向上减少眼睑的松弛，从而达到矫正睑内翻的目的。传统的术式大多从睑内翻形成的解剖因素之一出发进行矫正，当致睑内翻的多种解剖因素同时存在时，单一术式易造成术后复发[16，17]。此外，传统术式本身亦存在局限性。眼轮匝肌缩短及折叠术在对眼轮匝肌条带进行缝合的过程中，对下睑组织的破坏较多，难以避免地造成肌肉重叠，下睑不够平整，缝合张力较难把握，虽短期固定效果较好，却存在远期复发风险[3]。有报道称在游离眼轮匝肌及套线缝合过程中可能对眼球形成损伤刺激，出现球后出血等术后并发症[3]。

现在常用颞侧睑板条缩短联合下睑缩肌的前徙治疗退行性睑内翻。颞侧睑板条缩短能够在水平方向上收紧眼睑，针对水平方向改善眼睑松弛。然而单用传统的颞侧睑板条缩短术纠正睑内翻术后复发率高，改良术式可部分降低术后睑内翻的复发率[18]。下睑缩肌前徙将下睑缩肌边缘重新附着在睑板底部，加强了下睑缩肌的力量，从而改善垂直方向上的眼睑松弛[8]。从纠正睑内翻形成的解剖基础出发，将两种术式联合，能够达到重建下睑水平及垂直方向力量平衡的目的。袁玮等的研究探讨并比较了下睑缩肌复位联合外侧睑板条固定术及单纯下睑缩肌复位术治疗退行性下睑内翻两种术式，得出了下睑缩肌复位联合外侧睑板条固定术治疗退行性下睑内翻较单纯下睑缩肌复位术远期治疗效果佳，并发症少的结论[5]。在手术入路的选择上，现常规睑内翻矫治术大多采用经皮肤切口的外路法，术中解剖暴露清晰，但术后易遗留瘢痕。Han等[19，20]尝试经结膜切口的内路法行睑内翻矫治术，术后无瘢痕，亦取得了较好的疗效。

本研究选择内路法，对照组采用单纯下睑缩肌前徙术，术中沿外眦角剪开外眦韧带，钝性分离下睑缩肌，部分切除并将其固定于睑板前1/3处，达到了增强下睑缩肌力量的目的，从而在垂直方向上使眼睑松弛得以矫正。观察组采用睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙术，在单纯下睑缩肌前徙术的基础上，从睑板上去除多余的皮肤和轮匝肌，刮除结膜组织，游离出睑板条，牵拉睑板条固定于外侧眶缘，在水平方向上同时对眼睑松弛进行矫正。本研究通过对比分析内路法下睑缩肌前徙术与内路法睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙术治疗退行性睑内翻的手术效果，发现观察组长期治愈率显著优于对照组，并发症发生率低于对照组，手术效果更确切。

内路法睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙术术中操作应注意以下几点：(1)手术分离范围须适当，因内路法操作空间狭小，分离暴露范围过小将对暴露分离及固定下睑缩肌造成困难，分离范围过大易造成组织损伤。(2)合理估计下睑缩肌的切除量，术中调整至睑缘位置正常即可，不需睑缘轻度外翻，以免造成术后过矫形成睑外翻。(3)术中应充分止血，保持有限的视野范围清晰，以免对解剖结构造成错误判断。眼眶隔膜、眼轮匝肌等软组织中若残存血液易形成血肿，可致术后形成瘢痕挛缩造成下睑退缩。(4)注意在术中应避免损伤睫毛缘下方的眼轮匝肌，因此肌肉在保持睫毛向外倾斜上发挥重要作用，术中须辨认清楚并保护。(5)术后进行冷敷与加压包扎，可以有效缓解术后眼肿胀，并可对重建水平与垂直方向张力平衡的眼睑组织起到固形作用。

本研究中经内路法将睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙术具有以下优势：(1)内路法美学效果更好。从结膜面做切口，术后无瘢痕形成，能够满足整形手术切口隐秘的要求。(2)内路法术后并发下睑外翻可能性低。研究发现，几乎所有皮肤前入路复位下睑缩肌的手术方式都报道了术后易并发下睑外翻，由于结膜入路由于保留了皮肤与眼轮匝肌的完整性，可有效避免引起下睑异位的主要诱发因素[5]。(3)采用联合手术的方式睑内翻矫正效果更好。针对睑内翻的解剖形成特点，从水平与垂直方向两个角度出发同时予以矫正，能避免因矫正单一解剖因素而引起的术后复发，有效提高了患者的长期疗效，避免复发后的再次手术干预。

综上所述，改良法经内路法睑板条悬吊联合下睑缩肌前徙术基于退行性睑内翻形成的解剖基础，从垂直和水平方向上同时加强眼睑组织的张力，使两个方向的力量平衡重新被建立，具有切口隐匿无瘢痕、治愈率高、远期复发率低的特点，对相关美容需求高的退行性睑内翻的患者更为合适。