飞秒激光辅助白内障手术对黄斑中心凹下脉络膜厚度的影响

谢秋霞 华山 齐慧芳 刘斐

近年来飞秒激光的引入使白内障摘除手术有了进一步发展，提升了手术的安全性及可控性，减少了眼内组织的损伤[1]，在屈光性白内障手术时代，患者对白内障术后视觉质量的期待值也越来越高，术后视觉质量与视网膜功能密切相关，而脉络膜厚度对视网膜生理功能的维持起到重要的作用，目前很多研究表明,白内障手术可能会影响脉络膜的循环,引起脉络膜厚度的增加。本研究通过运用频域相干光层析深度增强成像技术(enhanced depth imaging-optical coherence tomography,EDI-OCT)测量不同手术方式对白内障术后黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)的变化，探讨飞秒激光辅助白内障超声乳化手术对SFCT的影响。

资料与方法

一、临床资料

回顾性病例对照研究。研究对象为2020年1月至2021年3月在东莞爱尔眼科医院住院行白内障手术患者76例(76只眼)，并根据手术方式分为研究组(飞秒激光辅助白内障超声乳化手术35例35只眼)和对照组(传统白内障超声乳化手术41例41只眼)。入选标准：(1)符合年龄相关性白内障的诊断标准且晶状体核硬度按照Emery-Little分级系统均属Ⅱ～Ⅳ级。(2)手术过程顺利，无后囊膜破裂、切口渗漏等并发症发生。排除标准：(1)存在脉络膜视网膜病变如：糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、黄斑前膜、年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、葡萄膜炎等；(2)合并青光眼、高度近视、翼状胬肉等眼部疾病；(3)眼部外伤史或手术史及激光史；(4)屈光介质混浊影响OCT检查结果；(5)高血压、糖尿病、风湿等全身病史及吸烟饮酒史。

二、检查

所有患者术前均行全面的眼科检查：最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙灯、眼底检查、眼轴、眼压及相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检查，术后1周、1个月及3个月的视力、眼压及0CT检查。

三、手术方法

所有患者手术前30 min冲洗结膜囊(0.9%生理盐水)、复方托比卡胺散瞳(Santen公司，日本)、盐酸丙美卡因表面麻醉( Alcon公司，美国)，研究组采用LenSX飞秒激光(Alcon公司，美国)，设置激光参数和模式，完成角膜的主切口、侧切口制作及前囊膜切开、预劈核后常规消毒，再用全飞秒分离器打开主、侧切口，黏弹剂填充前房后取出游离的前囊膜，进行水分离，调节Infiniti超声乳化仪(Alcon公司，美国)行超声乳化摘除及人工晶体植入术，对照组直接采用传统超声乳化系统完成超声乳化摘除和人工晶状体植入，术后结膜囊内均涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。以上手术操作均由同一手术经验丰富医生完成。术后所有患者均进行标准的治疗用药方案。

四、OCT检查

所有患者均进行术前、术后1周、术后1个月、术后3个月的OCT检查,使用频域相干光层析成像术(optical coherence tomography,SD-OCT)(德国海德堡)的增强深部成像技术(enhanced depth imaging，EDI)模式对脉络膜形态进行扫描，且图像采集时间均为上午,在暗室中自然瞳孔状态下检查，采用线性扫描模式，脉络膜厚度设置为视网膜色素上皮外界至脉络膜巩膜界面内表面的垂直距离。所有测量均由同一操作熟练技师独立完成，分别测量3次,取平均值作为测量数据。

五、统计学分析方法

结 果

一、一般情况

飞秒激光组35例(35只眼)，其中男性22例，女性14例，平均年龄(64.74±11.62)岁，核硬度Ⅱ～ Ⅳ级，平均核硬度2.94±0.68，眼轴(23.48±1.12)mm，术前视力0.21±0.17，术前眼压(13.57±2.72)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。超声乳化组41例(41只眼)，其中男性25例，女性16例，平均年龄(64.12±9.19)岁，核硬度Ⅱ～ Ⅳ级，平均核硬度2.83±0.67，眼轴(23.41±0.77)mm，术前视力0.18±0.13，术前眼压(14.33±3.11)mmHg。飞秒激光组和超声乳化组的术前基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组白内障患者基本情况

二、视力、眼压

飞秒激光及超声乳化组的视力均较术前明显提升，两组术前术后1周、1个月视力差异均有统计学意义，P<0.05(t值分别为0.16、0.39，P值分别为0.002、0.01)，而术后3个月两组视力对比差异无统计学意义(见表2)。两组术前术后眼压多个时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 研究组与对照组术前术后视力情况

表3 研究组与对照组术前术后眼压情况

三、黄斑中心凹下脉络膜厚度改变

术后1周、1个月、3个月SFCT均与术前比较采用重复测量资料方差分析，两两比较采用LSD-t检验，FLACS组结果P>0.05差异无统计学意义，而PE组术后1周、1个月、3个月与术前比较P<0.05，差异具有统计学意义，两组术后各时间点比较采用独立样本t检验，P<0.05，差异均有统计学意义。见表4。

表4 研究组与对照组术前、术后SFCT值比较分析

讨 论

近年来随着眼科诊疗技术及检查设备的不断提高与完善,尤其是飞秒激光及多焦晶体的使用，白内障手术已逐渐从复明手术向屈光手术的模式转变，患者对手术操作的安全性及视觉质量也有了更高的要求。白内障术后黄斑水肿为白内障术后常见的并发症,发生率约为0.1%～2.35%，其发病机制尚不明确,已有相关研究表明术后黄斑水肿与炎症反应致黄斑区视网膜及脉络膜增厚有关[3，4]，脉络膜主要为外层视网膜提供氧气及营养物质，尤其是提供黄斑区的营养和血供，脉络膜厚度和形态的改变将影响视网膜代谢，进而影响视网膜光感受器的功能，造成视觉质量异常。因此研究白内障术后脉络膜厚度变化来评估手术方式优良具有一定参考价值，随着EDI-SD OCT技术的出现，因其具有直观、可重复、非侵入性的优点，观察脉络膜断层结构及脉络膜厚度的定点测量在临床上也成为了可能。

脉络膜厚度与年龄、眼压、眼轴长度、眼灌注压、角膜厚度、角膜曲率、昼夜节律、血压、血糖、吸烟以及白内障类型等因素相关，其中核性白内障的分级与脉络膜厚度并无显著相关，而皮质型及后囊下型白内障的程度与脉络膜厚度具有一定相关性[4]，本研究在筛选病例时尽量降低上述因素对实验对比的干扰。通过研究发现，飞秒激光值及超声乳化组术后均会引起SFCT不同程度的增厚，而超声乳化组的术后SFCT与术前相比较，差异具有统计学意义，SFCT在超声乳化组术后1周时显著增加，1个月时增加最为明显,3个月时开始降低，但仍高于术前，这与Noda等[5]、Ohsugi等[6]、Pierru等[7]研究一致。PE术后引起脉络膜厚度增加的机制尚未完全明确，文献报道脉络膜厚度的变化可能与手术过程中的炎症反应、视网膜光损伤及机械牵拉等因素导致视网膜屏障破坏，引起黄斑部毛细血管通透性增加有关[8]。而飞秒激光组术后1周、1个月、3个月的SFCT与术前对比，差异无统计学意义，提示飞秒激光对黄斑中心凹下脉络膜组织是安全的，减少了手术引起的炎症及创伤继而可以降低术后黄斑水肿的发生率，这可能与飞秒激光白内障手术中CDE和EPT显著降低，眼内操作时间减少，减少房水炎症介质释放，炎症反应明显减轻相关[9]，结果与Sezgin 等[3]研究一致，其研究FLACS及PE术后1 d、1周及1个月视网膜及脉络膜厚度，得出两组术前术后黄斑中心凹处视网膜厚度变化差异无统计学意义，飞秒激光组SFCT对比无差异，而超声乳化组SFCT在术后显著增厚，术后两组各时间段组对比也存在差异。

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的近红外波长 (1 030 nm)激光，其脉冲持续时间非常短，精准聚焦在眼部透明光学组织内部以亚细胞级精度和准确的空间分辨率成功地进行可视化操作。飞秒激光拥有穿透力强、精确度高、脉宽窄、能量集中、瞬时功率高和对周围组织热损伤及机械损伤小等优点[10]，与传统的超声乳化白内障手术相比，其最大限度地减少了眼内操作，因而减少了眼组织的损伤。本研究中视力对比可见飞秒激光组术后1周及1个月与PE组对比具有统计学差异，考虑为飞秒激光对眼内组织尤其是眼表及角膜损伤小的因素，而3个月稳定后两组差异无统计学差异，与Chen等[11]的研究结果一致，其对比飞秒激光与传统超声乳化手术，飞秒激光术后早期视力更佳。

综上所述，使用传统超声乳化手术对SFCT的影响大于飞秒激光白内障手术，飞秒激光组对SFCT的影响相对较低这对降低术后黄斑水肿的发生率具有重要意义。本研究中不足的地方首先样本量较小，脉络膜厚度在单个点为手工测量，其次为了预防飞秒激光手术过程中前房炎症引起的瞳孔缩小，减轻其对手术的影响，飞秒激光组组患者术前常规给予非甾体抗炎滴眼液，有研究证实术后使用非甾体抗炎药可减缓视网膜和脉络膜厚度的增加[12]，而术前预防性使用非甾体类药物是否对术后视网膜和脉络膜厚度有影响还需要进一步研究。最后飞秒激光辅助白内障手术减轻SFCT的相关机制需进一步研究，对于是否降低术后黄斑水肿发生率以及是否存在药物影响尚需进一步研究。