气道装置和麻醉深度对婴幼儿眼压的影响

陈贻人 陈樱 徐力 王景

婴幼儿青光眼是一种常见的婴幼儿疾病，据统计婴幼儿青光眼的发病率约为万分之一[1]。婴幼儿青光眼的诊断、治疗需要准确测量眼压(intraocular pressure, IOP)，但婴幼儿无法完全配合，因此需要在全身麻醉下进行IOP检测[2]。现有研究显示，无论选用何种全身麻醉药物，均有可能对IOP产生影响，但婴幼儿在清醒状态下开放静脉通路难度较大，故面罩吸入七氟烷是目前最常用的麻醉诱导方式[3-5]。另外，气道管理装置的选择亦可能影响IOP，目前有研究显示气管插管对IOP影响较大[6]。但针对面罩通气和喉罩通气对比的相关研究较少。麻醉深度与用药剂量存在直接联系，随着脑电双频指数(bispectral index, BIS)监测在术中的应用，能够精确监测麻醉深度、调整麻醉药物用量，同时能够更进一步验证麻醉深度对IOP的影响[7]。因此，本研究旨在评估气道装置和麻醉深度对疑似青光眼婴幼儿眼内压的影响，以期为IOP检测时气道装置的选择及麻醉深度提供参考。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性病例对照研究。选取我院2020年3月至2021年3月疑似青光眼需进行眼内压测量的的患儿共计100例。使用SPSS(版本20.0)软件绘制随机数字表，依照纳入与排除标准将患儿随机分配至面罩通气组(face mask group, FM组)或喉罩组(laryngeal mask group, LMA组)，每组各50例。本试验经过我院伦理委员会审核，患儿监护人熟知本试验流程并签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：年龄1个月至3岁、性别不限、ASA I-II级(美国麻醉师协会制定)、疑似青光眼需进行IOP测量。

2.排除标准：上呼吸道感染、先天性心脏病、困难气道、因通气困难改用其他通气策略、胃食管返流、不适宜参与本试验的其他情况。

三、方法

1.麻醉方法：患儿在家长陪同下进入手术室，向家长确认患儿身份及禁食水情况。常规监测心率、血压、血氧饱和度和BIS。面罩通气吸入七氟烷进行麻醉诱导。患儿取坐位进行面罩吸入，氧气～8L/min、七氟烷8%。患儿意识消失后转为平卧位并开放静脉通路。控制七氟烷浓度在2%～4%之间直至睫毛反射消失，维持BIS在40～60之间。使用压平眼压计测压法测量IOP，由我院眼科主治医师进行操作。

2.气道管理：FM组患儿于麻醉诱导后继续进行面罩通气，调整七氟烷浓度维持BIS在40～60之间，并在此麻醉深度下进行IOP测量。随后停止七氟烷吸入，等待BIS恢复至60-80之间时再次测量IOP。LMA组患儿于麻醉诱导后置入喉罩，其余操作与FM组相同，患儿苏醒后拔除喉罩。

四、结局指标

记录两组患儿BIS在40～60之间、60-80之间的IOP。术中持续监测心率、血压、脉搏血氧饱和度，用于评估低血压、高血压、低氧血症、苏醒期躁动发生情况。术中低血压定义为血压降低幅度超过麻醉前20%；术中高血压定义为血压升高幅度超过麻醉前20%；低氧血症定义为术中脉搏血氧饱和度≤92%。

五、统计学分析方法

采用SPSS (版本20.0)进行数据统计。计量资料使用t检验进行分析；计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

本研究纳入患儿100例，每组各50例。FM组1名患儿因面罩通气困难故置入口咽通气道；另有1名患儿在BIS 60～80之间时无法配合IOP检测，故退出本研究。最终纳入98名患儿，其中FM组48例、LMA组50例。FM组患儿平均年龄(1.9±0.6)岁，LMA组患儿平均年龄(2.0±0.5)岁。FM组男性29例、女性19例；LMA组男性27例、女性23例。两组患儿年龄、性别等一般情况差异无统计学意义(均P>0.05)。

二、IOP

FM组与LMA组患儿BIS 40-60之间和BIS 60～80之间时IOP的比较差异无统计学意义(P>0.05)。FM组患儿BIS 40-60之间的IOP明显低于BIS 60～80之间，差异有统计学意义(P<0.05)。LMA组患儿BIS 40～60之间的IOP明显低于BIS 60～80之间，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿IOP的比较

三、不良反应

两组患儿术后恶心呕吐、低血压、苏醒期躁动发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。FM组患儿高血压发生率显著低于LMA组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。FM组2名患儿面罩通气困难出现低氧血症，经置入口咽通气道后缓解。

表2 两组患儿不良反应的比较[n(%)]

讨 论

本研究结果显示，在同等麻醉深度下，与面罩通气相比喉罩并未导致疑似青光眼婴幼儿IOP升高。然而，在不同麻醉深度下，随着麻醉深度的加深，IOP显著下降。在安全性方面，置入喉罩会导致高血压发生率明显升高，可能与喉罩置入时短暂刺激咽喉部有关。后恶心呕吐、低血压、苏醒期躁动发生率并未见明显差异。值得注意的是，面罩通气组1名患儿因面罩通气困难置入口咽通气道而退出本研究。

IOP检测需要患者平卧并保持头部静止，婴幼儿无法配合检测故需要在全身麻醉下完成检测。现有研究显示丙泊酚、阿片类镇痛药、肌松药、吸入麻醉药均会影响IOP检测结果，但对IOP结果的影响程度不尽相同[8]。七氟烷是临床中最常用的吸入麻醉药，具有诱导迅速、气味无刺激性、麻醉深度易掌握等优点[9]。有研究显示七氟烷可显著降低患者IOP[10]。Sahin等[11]研究显示，小儿吸入七氟烷后的8min内，IOP水平呈现明显下降趋势，可能与七氟烷降低外周阻力，进而导致心率和血压下降有关。

喉罩是临床常用的人工气道，对声门刺激小、操作相对简单。然而，喉罩对IOP的影响目前仍存在争议。Agrawal等[12]比较了喉罩和气管插管对儿科患者IOP和血流动力学的影响，结果显示喉罩和气管插管均会导致IOP升高。Peker等[13]和Bhardwaj等[14]研究显示，喉罩并不增加患儿IOP，本研究结果与上述两项研究所得结果一致。Watts等[15]研究认为，喉罩会导致IOP轻度升高，并建议麻醉诱导后继续使用面罩通气，在面罩通气的状态下进行IOP检测。然而，在本试验开展期间，有部分眼科医生对面罩通气表示不满，因为面罩通气需要麻醉医生在患儿头端进行操作。在IOP检测期间要求麻醉医生保持静止，一旦患儿头部移动将导致IOP检测失败。喉罩在置入、固定后即可转为机械通气，麻醉医生不需要在患儿头端进行操作，可以为眼科医生提供操作空间。

BIS是评估麻醉深度最常用的指标，是以脑电来监测麻醉深度较为准确的一种方法[16]。BIS监测有利于早期苏醒、降低术后恶心呕吐发生率，并且能减少术中麻醉药物用量[17，18]。然而，BIS监测费用相对较高，这在一定程度上限制了BIS监测在临床中的应用。BIS 100表示清醒状态，40～60为麻醉状态，可有效判断麻醉深度[19]。麻醉深度对IOP的影响仍不明确。本研究结果显示，无论使用何种气道装置，BIS 40～60的IOP均明显低于BIS 60～80，通过此结果可以认为麻醉深度对IOP有一定影响，麻醉越深IOP越低。值得注意的是，BIS 60～80之间时患儿可能苏醒，本研究中有1名患儿在BIS 60～80之间时因肢体活动而未成功检测IOP。Dominguez等[20]建议在唤醒前进行IOP检测，认为此时患儿能够保持安静且IOP数值受全身麻醉药物影响较小。然而，该研究同样强调，在唤醒前进行IOP检测可能因患儿苏醒而失败，同时还会因麻醉不充分而引起气道并发症。Darlong等[21]研究认为，面罩通气下检测IOP同样存在许多风险。例如，为维持面罩密闭性而压紧面罩，进而压迫眼部；手控通气时麻醉深度维持困难、吸入麻醉药泄露导致手术室污染等。上述风险均可能限制面罩通气在IOP检测时的应用。

本试验存在以下局限性。首先，本研究在试验过程中发现部分眼科医生对面罩通气表示不满，但本研究并未记录眼科医生满意度。其次，本研究并未记录患儿苏醒时间和七氟烷用量，建议后续研究进一步探讨IOP检测时不同气道装置对苏醒时间的影响及七氟烷用量的区别。受上述局限性所限，本研究所得结论仍需更多临床试验加以验证。

综上所述，与面罩通气相比，喉罩并不影响患儿IOP，但麻醉深度会对IOP造成影响，主要表现为BIS值越低，IOP越低。