提高精密手术器械清洗质量的干预研究

张春燕，章萍，朱小霞

精密手术器械是指结构精细、复杂、易损，用于特殊手术或对清洗、消毒、灭菌处理有特殊方法和技术要求的医疗器械。随着外科学和科学技术的快速发展，大量精密手术器械被应用于外科手术中。据国内有关调查，精密手术器械在耳鼻喉科、眼科、神经外科、口腔科、骨科、心胸外科的使用率均达到了50% 以上［1］。不断增多的使用量和精细复杂的结构，尤其是显微器械、动力器械及大量液流管道的运用，使器械的处理难度大幅度增加。海军军医大学第一附属医院消毒供应中心于2021 年6 月开展了以提高精密手术器械清洗质量为主题的品管圈活动，利用品管圈活动的PDCA 管理方法使精密手术器械清洗质量持续完善，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年6-11 月于海军军医大学第一附属医院消毒供应中心集中处理的精密手术器械作为研究对象，为避免组间沾染，将实施品管圈活动前（2021 年4-6 月）集中处理的精密手术器械设为对照组，将实施品圈活动后（2021 年9-11 月）集中处理的精密手术器械设为观察组，2 组各选取100 件器械。纳入标准：（1）器械结构完整、功能正常；（2）器械符合精密手术器械特点。排除标准：（1）违反无菌操作原则造成污染的器械；（2）因过期、湿包、破损等不可抗力造成无法使用的器械。观察组中管腔类器械40 件、轴关节类器械40 件，显微器械20 件。对照组中管腔类器械41 件、轴关节类器械39 件，显微器械20 件；2 组器械的基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组清洗方法

根据WS 310.2—2016《医院消毒供应中心第2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》［2］，要求严格实施回收清洗流程，手术结束后使用者去除器械表面可见污染物，转运至消毒供应中心后由去污区人员按照操作流程对器械进行清点、清洗，再传递至包装间检查清洗质量，合格器械方可进入包装程序，不合格的需返回去污区重新处理。

1.2.2 观察组清洗方法

应用基于品管圈活动的PDCA 管理方法，包括4 个阶段，即计划（P）、实施（D）、检查（C）和处理（A）。

1.2.2.1 计划阶段 （1）成立品管小组：小组成员共10 人，包括圈长1 名、辅导员1 名，圈内成员8 名，其中主任护师1 名、主管护师2 名、护师4 名、护士3 名，辅导员由熟悉品管圈活动的护理部总护士长担任。（2）选定主题：通过头脑风暴法，将工作中发现的问题列出，从重要性、可行性、迫切性、圈能力4 个维度对项目进行打分评价，采用5分、3分、1分的评分法（5分表示重要，3分表示一般，1分表示不重要），得分最高者为本次活动主题，最终将本次活动主题确定为提高精密手术器械清洗合格率，见表1。选定此次活动的主题理由是：精密器械结构复杂、精细贵重、容易磨损，清洗难度大，一旦清洗不到位，直接影响灭菌质量和使用寿命，甚至造成患者感染，因此，必须保证其清洗质量，以预防和控制医源性感染，为患者负责。（3）现状把握：精密器械的清洗合格率=精密器械清洗合格数/精密器械清洗总数×100%。根据收集的资料得出现况值为56%，并根据资料统计清洗质量合格率低的相关因素，绘制柏拉图，按照80/20 原则，找出此次活动的重点。（4）解析问题：全体成员从人、机、料、法、环5个方面分析精密手术器械清洗质量低的原因，绘制鱼骨图，并应用鱼骨图进行要因分析，从圈能力、重要性、迫切性3个方面分析。最终确定主要原因为预处理不到位、器械结构复杂、清洗工具选择不合理、工作人员责任心不强4 个方面。见图1。（5）目标设定：目标值=现况值＋（现况值×改善重点×圈能力）=56.0%＋（56.0%×78.2%×72%）=87.53%，改善幅度=（目标值-现况值）／现况值=（87.53%-56.0%）／56.0%=15.94%。（6）对策拟定：通过头脑风暴法，针对原因找出解决问题的对策，并从可行性、效益性、经济性3个方面对每一个对策评分，依据80/20 法则，总分85 分及以上的予以采纳，将选定的对策进行整合。

图1 精密器械清洗质量低的鱼骨图分析

表1 主题选定评价表（分）

1.2.2.2 实施阶段 （1）改进精密器械清洗标准化流程：精密手术器械清洗流程主要分为四步。首先预处理，器械使用后及时进行预处理，去除明显大颗粒污物，防止管腔堵塞，保持器械湿润；其次回收交接，及时正确回收（间隔时间短，容器避震），核对交接（交清，接清，看清，点清），质量检查（完好性）；再次初步手工清洗，采用浸泡、刷洗、冲洗方法，用全效多酶剂浸泡，若器械结构较为复杂，应使用专用的器械刷在流动水下刷洗，腔状器械使用水枪反复冲洗；最后主要清洗，初步清洗后使用自动清洗、超声清洗、手工清洗方法再次进行清洗。（2）采用“点-面”结合方式加强人员培训：成立精密器械处理专科小组，由高年资护士担任专科小组组长。培训方式采用“点-面”结合的方式，先对全体人员进行理论及操作视频培训，再对专科小组成员进行加强培训及现场操作培训，专科小组成员培训考核合格后再对全体人员进行点对点培训。（3）加强与手术室沟通：科室制定精密器械沟通处置应急预案，并建立“区域手供沟通微信群”，加强部门之间的沟通合作，让精密器械沟通处置更规范、更科学、更有章可循。（4）建立精密手术器械督查机制：设置质量督查员岗位，成立精密器械质量管理小组，采用每月定期检查+随时抽查的方式对精密器械清洗质量进行督查。

1.2.2.3 检查阶段 精密器械清洗质量的检测方法主要包括：（1）目测法：正常光线下，肉眼直接观察或放大镜辅助，对于内镜，使用被称为管道镜的专门管腔检查［3］；（2）ATP 荧光检测法：利用“荧光素酶-荧光素体系”快速检测三磷酸腺苷；（3）残留蛋白检测：用改良OPA 法［4］配制测量溶液并将其放入分光光度计，340 nm 处测量读数，将读数值代入拟合的曲线中，获取当前残留蛋白量。

1.2.2.4 处理阶段 每周召开质量分析会，对发现的问题进行分析整改。对于共性问题，查找原因，及时有效解决；对于个性问题，对相关人员进行针对性改进。并请组员间互相分享工作中的经验，互相督促学习，以提高工作人员的积极性、主动性。

1.3 观察指标

（1）比较品管圈活动前后2 组器械的清洗质量相关指标，包括器械清洗合格率、返洗率、损耗率；（2）比较品管圈活动前后护士的满意度、岗位胜任能力；（3）比较品管圈活动前后护士的综合能力。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 24.0 处理所得数据，计量资料描述采用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料描述采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组器械清洗质量比较

观察组精密器械清洗合格率高于对照组，器械返洗率和损耗率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组精密器械合格率、返洗率和损耗率比较(%)

2.2 品管圈活动前后护理人员的工作满意度、岗位胜任能力比较

观察组护士满意度、岗位胜任能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组护士的工作满意度、岗位胜任能力比较（分，± s）

表3 观察组和对照组护士的工作满意度、岗位胜任能力比较（分，± s）

组别观察组对照组t 值P 值人数15 15满意度94.27±2.19 89.33±3.64 4.50＜0.001岗位胜任能力92.06±3.51 86.87±5.11 3.24 0.003

2.3 品管圈活动前后护士综合能力比较

实施基于品管圈活动的PDCA 管理后，护士在个人责任能力、沟通协调能力、解决问题能力、团队凝聚力、品管手法方面均高于活动前（P＜0.05）。见表4。

表4 品管圈活动实施前后护士综合能力比较（分，± s）

表4 品管圈活动实施前后护士综合能力比较（分，± s）

条目个人责任能力沟通协调能力解决问题能力团队凝聚力品管手法品管圈活动实施前3.69±0.49 2.96±0.38 2.75±0.48 3.67±0.39 2.90±0.29品管圈活动实施后4.12±0.41 4.15±0.47 4.23±0.41 4.95±0.14 4.21±0.37 t 值2.61 7.63 9.01 11.96 10.79 P 值0.014＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 基于品管圈活动的PDCA 管理方法提高了精密器械清洗质量

器械清洗是无菌再处理最重要的一步，器械清洗不彻底，残留的污染物可能会影响消毒和灭菌效果，特别是在器械重复使用时，如果传染给下一位患者，则会造成免疫反应和/或引起传染病的风险，同时也会影响器械的使用寿命和医院的成本控制［5-6］。因此，有效、科学的清洗管理已成为临床工作人员提高医疗满意度、效率和护理质量的重要研究课题。

提高精密器械清洗质量主要包括以下几个方面。（1）预处理执行到位。有研究表明，如果预处理方式不恰当，手术器械会出现变色或锈斑现象，不但影响器械清洗质量，也会缩短手术器械的正常使用寿命［7］。国外也有文献报道，器械放置12 h 后全自动清洗机已经不能清洗干净［8］。本研究通过改善清洗流程，加强预处理执行率，也证实了预处理与清洗质量息息相关。（2）专岗设置培训到位。有调查显示，消毒供应中心工作人员的器械维护认知水平和维护保养能力直接影响器械的使用寿命［1，9-12］。本研究通过专岗设置点-面培训，提高了工作人员的岗位胜任能力，增强了其对精密手术器械的保护意识，从而降低精密手术器械的损耗率，与张春斐等［13］的研究结果相一致。（3）有效的管理方法。PDCA 是一种科学的管理方法，在管理流程、改进方法和改进新问题方面形成了无障碍的循环，可以改进管理方法，确保改进措施的实施，从而促进健康管理质量的提高［14］。本研究结果显示，精密手术器械存在清洗质量低的问题，经过PDCA 的有效管理，精密器械的清洗合格率由91%提高到98%，返洗率由9%降低到2%，损耗率由7%降低到1%，效果显著。

3.2 基于品管圈活动的PDCA 管理方法提高了护士工作满意度和整体专业能力

PDCA 是一个计划、执行、检查和行动的循环，具有连续性、统一性和完整性的特点。与其他护理模式相比较，PDCA更加规范有效，不仅促进了优质护理，而且优化了护理人员的行为和理念。本研究结果显示，采用PDCA 循环管理后，护士工作满意度由（89.33±3.64）分提高到（94.27±2.19）分，效果显著，其研究结果与周如女等［15］运用PDCA 提高满意度结果相一致。而岗位胜任力是职业护士应对护理工作的体现，通过职业培训、实践训练、案例分析以及定期工作总结等可有效提高其胜任能力［16-18］。本研究通过PDCA 管理，岗位胜任能力由（86.87±5.11）分提高到（92.06±3.51）分，也充分证明了这一点。此外，本研究发现，实施基于品管圈活动的PDCA 管理后护士在个人责任能力、沟通协调能力、解决问题能力、团队凝聚力、品管手法方面均高于对照组，差异有统计学意义。由此可见，基于品管圈活动的PDCA 的实施能提高护士的综合能力，调动其工作积极性，激发其主人翁精神，从而由被动管理转变为主动参与管理，极大地释放了团队潜能，造福患者的同时，也有助于护士全面成长，其带来的这种无形成果将是长效的［19-21］。

综上所述，基于品管圈活动的PDCA 管理方法能显著提高清洗质量，降低器械损耗率，减少成本，从而有效预防和控制医源性感染，确保医疗安全，值得应用和推广。