军队医院门诊同质化管理标准体系的构建与实施

胡素琴，王桂玲，陈春霞，沈泉英

门诊作为医院面向社会的窗口［1］，各项流程的规范性直接影响医院的整体效益与社会评价［2］。目前门诊管理质量及服务水平参差不齐，缺少统一的、规范的评价标准［3］，因此门诊护理管理者必须探索新形势下门诊护理管理模式，建立系统、科学和先进的管理体系势在必行。但是由于军队医院体制改革，护士长及护士队伍年轻化，管理和工作技能不能满足工作需要［4］。医院同质化标准体系管理理念的提出，为护理管理提供了新的解决思路，也对门诊护理提出了更高的要求和标准。东部战区总医院门诊部自2017 年1 月开始对护理管理实施同质化标准体系管理，通过同质化管理的探索和实践，取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以东部战区总医院门诊部工作年限≤3 年的28 名护理人员为研究对象，均为女性；年龄20～25 岁，平均年龄22.8 岁。护理单元点包括抽血室、内科治疗室、住院登记处、医疗事务处、取报告处、健康体检中心、静脉置管中心、著名专家会诊中心、伤口护理中心、军人门诊及各专科门诊。2017 年1 月门诊部作为医院第3 批科室开始实施标准化体系建设，进行同质化管理。

1.2 方法

1.2.1 制定标准，同质管理 2017 年1 月前，门诊部采用常规质量管理流程，根据各项护理操作常规、各岗位工作职责及要求、各项护理工作质量检查标准，结合每日环节质量检查、每月护理质量控制会、每半年持续质量改进会等进行护理管理。2017 年1 月建立同质化管理领导小组，依据国家、军队等级医院评审标准，参考国际联合委员会（Joint Commission International）等国际认证标准，参照国内同行的做法与经验［5-7］，借鉴东部战区总医院临床科室标准化体系建设内容及现有规章制度、工作规范，讨论并制定了门诊同质化管理标准体系与标准共9 项，包括工作职责流程、优质护理、健康教育、护理质量控制、环境管理、护理安全管理、护理带教培训、绩效考核、静态资料。具体内容：（1）工作职责流程标准化，落实“如何做、怎么做”。根据门诊护理工作特点，明确各岗位每日、每周、每月重点工作、工作职责及流程，细化到每班每一个时间节点，让各岗位人员知晓在本职岗位上做什么并统一做的标准，体现同质化护理。（2）优质护理标准化，落实“如何说、说什么”。制定并落实优质护理服务规范内容，制定岗位护患沟通标准操作程序及常见问题指导，规范满意度调查方式方法，规范所有护士的语言表达，解决护士表达能力不一的情况，确保沟通效果的同质化，体现主动服务意识，让不同的患者感受到同样的温馨服务。（3）健康教育标准化，落实“如何讲，讲什么”。根据各诊疗及服务环节的工作特点及患者需求，进行集中教育，同一类疾病患者进行专病化教育，单个患者问题进行个体化教育。（4）护理质量控制标准化，落实“如何查、查什么”。建立三级护理管理质控组织构架，制定质控内容与评分标准，体现质控的同质化与公平性。检查方式包括查阅资料、现场查看与提问相结合，检查时间采取定时与随机相结合。（5）护理安全管理标准化。以保障患者及医护人员安全为目标，建立护理安全管理组织构架，制定护理安全管理目标及措施、门诊护理风险预案、护理不良事件上报制度，落实护理安全管理制度。（6）护理带教培训标准化，落实“如何带、带什么”。根据不同层级、不同职称人员制定培训目标及内容，统一带教老师入选标准与管理制度，将实战化训练培训内容同质化落实到工作中，为患者提供更好的服务。（7）环境管理标准化，落实“如何放、放什么”。规范门诊护理标识管理，统一各室物品种类、位置、顺序、管理要点、管理责任人和管理流程。（8）绩效考核标准化。成立绩效考评小组制定绩效考核方案，从劳动纪律、工作数量和质量、团队协作、科研论文、医德医风等方面，制定门诊护士绩效考核评价表，进行打分，体现多劳多得，优劳优得。（9）静态资料标准化。所有静态资料按一级条目和二级条目，规范统一记录格式，定点定位放置，便于护理人员学习和查找。

1.2.2 集中培训，统一目标 通过集中学习、试点科室经验介绍、主动参观交流等形式，进一步提高对同质化管理内涵的认识，加深对标准化建设内容的理解，逐步落实到实际工作中，达到人人有职责、事事有标准、落实有流程、考核有依据，形成持续改进的良性循环，实现同质化管理目标。

1.3 评价指标

1.3.1 护理综合质量 采用东部战区总医院护理管理专业委员会专用的综合质量评价表单，包括门诊护理服务质量、护理安全、患者满意度3 个方面，每年12 月份对门诊护理质量进行评价，按百分制计算，分为4 个等级即90 分以下为不合格，90～95 分为合格，96～98 分为良好，99～100 分为优秀。

1.3.2 护理投诉事件 统计护理投诉事件年发生次数。门诊护理投诉事件主要统计的是护患沟通不畅、护士服务态度差、其他护理差错导致的投诉事件。以医德医风办公室记录在案为准，对每年投诉事件进行统计。

1.3.3 护士综合能力 采用科室自行设计的考核表格从护理安全、健康教育、带教培训、操作规范4 个方面进行评价，每项25 分，总分100 分。整体评价分为满分（100 分）、优秀（≥98 分）、良好（95～97 分）、合格（90～94 分）、不合格（＜90 分）。

1.4 统计学处理

使用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理综合质量得分比较

护理服务质量、护理安全、患者满意度3 个评价指标2017 年、2018 年分别与2016 年相比差异均无统计学意义（P＞0.05）；2019 年和2016 年相比，护理服务质量和护理安全差异有统计学意义（P＜0.05），患者满意度差异无统计学意义（P＞0.05）；2020 年、2021 年分别和2016 年相比，所有项目差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2016-2021 年某医院门诊部护理质量评分比较（分，± s）

表1 2016-2021 年某医院门诊部护理质量评分比较（分，± s）

注：与2016 年比较aP＜0.05

时间2016 年2017 年2018 年2019 年2020 年2021 年患者满意度96.21±2.11 96.44±1.67 97.28±1.21 97.98±0.83 98.69±0.59a 99.40±0.60a次数666666护理服务质量95.54±1.33 95.90±1.36 96.38±0.86 97.34±0.90a 98.61±0.75a 99.24±0.80a护理安全93.47±1.47 94.31±1.23 95.07±1.24 96.03±1.20a 97.75±0.83a 98.80±0.61a

2.2 护理投诉事件数量比较

2016 年因工作职责落实不到位、护士服务态度差，发生2 起护理投诉事件；2017 年因健康宣教不到位导致护患沟通不畅，发生2 起护理投诉事件；2018 年因注意事项交代不清楚导致护患沟通不畅，发生1 起护理投诉事件；自2019 年起，未发生护理投诉事件。

2.3 门诊护士综合能力得分比较

实施同质化管理模式后，对工作年限≤3 年的28 名护理人员2017 年、2018 年分别与2016 年护士综合能力考核得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2019 年、2020 年、2021 年分别与2016 年护士综合能力考核得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2016-2021 年某医院门诊部工作年限≤3 年的护士综合能力考核得分比较（分，± s）

表2 2016-2021 年某医院门诊部工作年限≤3 年的护士综合能力考核得分比较（分，± s）

注：由于n≤30，按照考核平均得分分值计算，组间比较采用t 检验。P 值为各年度与2016 年比较

P 值-0.673 0.177 0.025 0.013 0.013时间2016 年2017 年2018 年2019 年2020 年2021 年人数（例）28 28 28 28 28 28护士综合能力考核得分91.00±4.00 92.00±3.16 94.00±1.58 97.00±1.87 98.00±1.87 98.00±1.48

3 讨论

3.1 同质化管理促进知行合一，有效提高护理综合质量

同质化管理模式实施前，门诊各护理单元环境布局不一，没有统一标识，工作内容不尽相同，没有统一执行规范，导致工作场所没有美观整齐可言，工作的落实效果因人而异。实施后，让各岗位人员参与各项质量标准的制定，从管理、服务、流程上进行创新，进一步建章立制，通过全员参与各项质量标准制定、工作流程改进、考核方案讨论等，进一步强化全员对同质化管理的认知，将原有的工作环境布置按统一标准规范，各岗位各时段职责内容、各项操作流程等进行同质化标准制定。通过知行合一让全员都能按统一标准进行落实，逐渐缩小不同人员、不同岗位服务的差异性，让相同健康问题和需求的患者获得相同的服务与就医体验，最终达到标准制定、过程实施、考核评价同质化。既往研究表明通过给各岗位提供标准遵循，规范岗位服务行为，员工可以依据标准主动进行自我管理，保证各岗位服务的同质化，提高医院整体医疗质量［7］。从表1 可以看出，在同质化管理模式实施1 年后（2017 年）、2 年后（2018 年），因为实施起步阶段，门诊各单元护理综合质量上升并不明显，但2019-2021 年门诊各单元护理综合质量呈现持续上升的趋势，特别是2020 年、2021 年与2016 年比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，同质化管理模式有效实施后，各护理单元护理综合质量得到显著提升。

3.2 同质化管理规范培训带教，有效提升护士综合能力从而减少护理投诉

门诊作为窗口单位，处于对外联络的一线，沟通协调与应急处置能力显得尤为重要。而东部战区总医院门诊护士偏年轻，工作3 年及以下占28%，由于工作经验不足或沟通技巧不熟练等原因，沟通和应急处置能力差异性较大，导致服务水平高低不一。实施同质化管理后，根据门诊护理岗位的作业流程从“怎么做，做到什么程度，患者的需求是什么”，落实“写我所做，做我所写”的要求［8］，从提升窗口护士沟通与应急处置能力需求出发，结合门诊护士培训、患者健康宣教、质量安全管理等方面要求，对全员培训带教进行统一规范，制定各分层级人员培训带教计划，针对重点人群进行“一对一帮带”，同时将培训方式进行多样化，如制作常见工作场景护患沟通手册、分诊护士工作坊、模拟标准化患者、情景模拟演练、常见风险预案考核等形式，将最优护理实践同质化到每一位工作人员，有效提升了非临床护士综合工作能力，从而有效减少护理投诉事件。优化门诊管理能够转变常规的医疗服务模式，获得患者认可，提高满意率，减少患者投诉率［9-10］。实施同质化管理模式后，医院门诊护理投诉事件发生数量从2016 年的2 起，到2019-2021年均降为0 起，护理服务水平得到了患者的认可。通过同质化培训带教，从言、行、举止等方面规范护士各项作业流程，让护士知晓岗位职责流程，让管理者知晓考核评价指标，摆脱了以往部分护士遇到紧急事件应急处置能力不足的局面，避免因个人沟通、应急处置能力、主动服务意识不强等导致服务大打折扣。有文献报道，集中强化学习各项标准化流程，可使护理人员尽快掌握护理工作标准，并按标准流程执行，有效弥补技术和经验缺陷［8］。从表2 可以看出护士的综合能力从均分91.00 分逐年持续上升至98.00 分，在同质化管理模式正式实施1 年后（2017 年）、2 年后（2018），同质化管理处于起步阶段，工作年限≤3 年的护士综合能力提升不明显，考核得分与2016 年比较差异无统计学意义，但2019-2021 年同质化管理模式顺利推行后，护士综合能力得到明显提升，护士考核得分与2016 年比较差异均有统计学意义。由此可见，有效的管理模式通过规范实施，能有效提升护士综合能力。

综上所述，在军队医院护理队伍普遍年轻且没有专门针对门诊护理管理体系的情况下，同质化管理的实施将统一的作业流程进行高效复制与实施，让护理工作进入良性循环，做到了人人有职责、事事有标准、操作有流程、考评有依据，使护理管理的内涵不断扩展，护理质量不断提升，得到了门诊护理管理者和护士的广泛认可，但在实践中还需结合工作实际，持续改进标准化作业流程，为患者提供精准的护理措施。