绩效国考视角下的医院运营管理策略

文/谭邦华 汪娟

在同质同级的国考量尺评价中，涉及量化指标背后的运营管理细节，将是各级公立医院高质量发展所面临的新课题。

医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称，是对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用的一系列管理手段和方法。

国家层面高度重视公立医院运营管理，推动医院高质量发展将会成为我国公立医院发展的风向标和主旋律。近几年来，先后印发了系列政策文件，并明确了未来公立医院发展导向（见链接）。

三级公立医院绩效考核工作自2018年开始实施，2019年延伸至所有二级公立医院，国家层面及各省区市卫生健康部门予以年度监测排名。中国医院绩效改革研究院先后开展了两轮全国公立医院绩效改革调研，组织召开了两届“中国医院绩效大会”，从全国排名到绩效数据、从指标表现到实地调研表明，在同质同级的国考量尺评价中，涉及量化指标背后的运营管理细节，将是各级公立医院高质量发展所面临的新课题。

公立医院属性决定了其公益性，各级政府为举办主体，但医院自身则承担运营管理责任。随着系列医改政策落地，公立医院管理难度在逐渐加大，正倒逼医院关注运营管理。本研究梳理了近年来公立医院管理所面临的形势与挑战，并基于绩效“国考”视角，探析思考公立医院加强运营管理和推动高质量发展的策略。

2020年全国医疗管理工作会议上，首次提出了新时代推动落实公立医院“三个转变、三个提高”要求，在2021年全国医疗管理工作会议上再次明确指出，公立医院发展总基调是“高质量”，总路径是推进落实“三个转变”，实现“三个提高”。

国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展公立医疗机构经济管理年活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262 号），明确要求医院单独设置运营管理部门，重点关注医院成本核算、收支结余、门诊（住院）患者次均费用以及医疗服务性收入、人员支出、一般性支出等，提升医院运营效率和效益水平。

国家医保DRG 支付方式改革，已从“顶层设计”“模拟结算”迈向“实际支付”阶段，明确要求全国医改试点省份从 2020年12月起进入“模拟结算”试点阶段，2021年全面实施“实际支付”结算，亦将在部分省区市实施DIP 付费方式改革试点。

国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27 号），明确了医院运营管理的总体要求、组织体系和重点任务，要求各级卫生健康部门要对所属管公立医院的运营管理工作提出明确目标任务和时间节点，加强和规范公立医院经济活动及相关业务活动，促进公立医院提高服务效能和内部治理水平。

国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号），其中涵盖了资源配置与运行数据系列评价指标。

国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18 号）。文件提出：推动优质医疗资源扩容和均衡布局，统筹安排并着力推动临床重点专科群建设，各地要把推动公立医院高质量发展作为深化医改的重点任务，强化领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，统筹推进公立医院高质量发展与体制机制改革，并作为国家“十四五”时期全国卫生健康部门实施的4 大工程之一。

国家卫生健康委、国家中医药管理局《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知》（国卫医发〔2021〕27 号）、国务院医改领导小组《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》（国医改秘函〔2022〕6 号），进一步制定明确各省（区、市）推进公立医院高质量发展评价指标，并与公立医院绩效考核指标体系相结合，形成公立医院高质量发展指数并定期开展年度评估。

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48 号）要求，从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP 付费方式改革任务。到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金4 个方面全覆盖。

公立医院管理面临的形势与挑战

公立医院已经到了从量的积累转向质的提升的关键期，必须把发展的着力点放到提高质量和效率上，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。据上海申康医院发展中心研究分析，医院运营成本中医疗成本（包括人力成本）占90%，管理成本约占10%。其中：药品耗材成本占医疗成本50%以上，管理成本中物业成本和维保成本占50%。从国家卫生健康委2019年度全国三级/二级公立医院绩效考核通报可知，目前公立医院收不抵支现象普遍，三级公立医院平均医疗盈余率为3%，亏损率为17.61%；二级公立医院医疗盈余率为2.07%，亏损率为24.59%，医院持续良性运营面临挑战，亟须彻底扭转重资源获取轻资源配置、重临床服务轻运营管理的倾向，提升精细化运营管理水平，向强化内部管理要效益，这无疑指明了公立医院强化运营管理的严峻性、重要性与紧迫性。当前公立医院主要面临如下问题与挑战。

一是各级政府对公立医院财政经费补偿机制欠完善，在医院规划、学科建设、人才培养、设备购置等方面投入不足，医院经济运行压力较大。公立医院间发展不平衡，内部治理机制不完善，涉及医院内部运营管理体系不健全，职能部门间资源整合不够，信息化建设滞后，总体运行成本较高而运营效率相对较低。

二是重视临床业务管理但忽视运营管理与卫生统计分析，尤其是在常态化疫情防控形势下，相当一部分公立医院面临诊疗业务（收入）与成本支出的严峻考量，临床诊疗业务管理比较多但经济运行与财务核算管理比较粗。

三是随着按疾病诊断相关分组（DRG）及区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革政策落地，提升医疗服务质量与运营效率成为各公立医院的迫切挑战。应对疑难杂症、危急重症患者救治，将是未来三级医院的主战场，行业间竞争将会日趋激烈。

四是互联网医院线上诊疗业务管理带来的冲击。据国家远程医疗与互联网医学中心发布的《2021中国互联网医院发展报告》显示，截至2020年，公立医院互联网医院组建运营率占比61%。所开展的主要是非核心的“医学咨询”和“挂缴查”业务，支出和收入严重不匹配，存在“建而不用”、同质化等共性问题。

五是利益群体关联态势持续跟进，各级卫生健康委、医保局、市场监管局、民政局、财政局、人社局、纪监委等部门以及新闻媒体、广大人民群众等关注度大增，综合监管力度空前加大，对公立医院的管理要求更高且更加严格。

公立医院运营管理对策与思考

研析绩效国考指标内涵

绩效“国考”是医院经营管理的指挥棒、风向标、方向盘，也是驱动器，成为各级公立医院管理最大的抓手之一。中国医院绩效改革研究院从医院发展视角，将“55+1”个指标做了分层归类，并针对26个国家监测指标进行了研究分析。

笔者梳理发现，医疗质量指标项最多，出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术占比3个指标值，医院间差距较大。运营效率部分，是所有维度中占比最大的板块，说明国家层面对于医院“收支结构”与“费用控制”的重点关注，其难点在于门诊（住院）患者次均费用及药品耗材费用控制，是医疗业务管理的深水区。因此，加强患者次均费用尤其是次均药费控制，提升医疗服务性收入占比成为各级公立医院管理的当务之急。持续发展部分，涉及人才和学科建设，尤其是临床科研发展是绩效考核的一个核心要点。满意度评价指标，其主要点在于医务人员满意度测评参差不齐，从侧面反映出医务人员获得感普遍较低。

构建医院运营管理控制职能体系

近年来，全面预算、成本管控、总会计师、绩效考核分配，已成为公立医院运营管理中的关键词。而真正的运营管理并不仅仅是帮科室“算账”，而是关乎人、财、物、技术4大关键资源的整合与运营工作。加强医院运营管理，应建立架构可行的大部制运营管理部，统筹实施院科两级管理，开展数据可及的运营数据精准分析评价，注重结果可比、管理可控、成效可见。

全国近1/3的三级综合医院相继成立了运营管理部。运营部是医院管理“决策中枢”，是医院发展规划的制定者、运营绩效的管理者、成本管控的监督者。鉴此，医院应高度重视运营管理，构建完善内部控制职能体系，从信息化到数字化再到智能化，借助信息技术全方位布局推行面向医务人员的智慧医疗、面向患者的智慧服务、面向管理人员的智慧管理，建立起“三位一体”精细化运营管理模式，开展单位层面与业务层面年度财务风险评估、内部控制评价、运行效率与成本效益分析，从根本上转变医院粗放的管理现状，整体提升运营管理效益效率，并始终作为公立医院管理的“出发点和落脚点”。

高端布局推进区域性重点学科建设

中国医院绩效改革研究院在近几年绩效国考的样本研究中发现，三级公立医院在“科研人才、学科建设与医疗业务”3个方面的得分具有强相关性，科研人才、学科建设表现不佳的医院，医疗业务也难言优秀。

学科群建设是医院发展的根本。“十四五”时期，医院人才、学科与科研建设是推动医院高质量发展的灵魂，是高质量发展的关键航向，也是航行的源动力。学科建设要素包括学术方向、学科组织、人才梯队、学术研究及成果推广。推进区域性重点学科建设路径，即打造专业学科人才团（梯）队，推广多学科协作诊疗模式（MDT），拓展专科日间手术量，缩短患者平均住院日，以专科发展带动提升医院整体诊疗能力水平。同时，建立以电子病历为核心的信息化综合支撑体系，推广应用临床新技术项目与转化医学科技成果,创新护理和药学服务模式，全面推行责任制整体护理以及临床药学服务，进一步改善患者就医体验。

优化整合人力设备资源配置

医院人力设备资源是最重要的卫生资源，应遵循投入与产出原则，优化整合人力设备资源配置，重构院科两级医疗质量与安全管理体系，有效发挥临床医技科室质控小组前沿哨所作用，加强日常运行病历质量监管督查，有效利用DRG支付信息平台，全面分析临床科室收入结构、内外科疾病主要诊断与DRG入组编码、RW及其费用指数，提高临床科室病例组合指数（CMI）,利用好医疗服务价格调整等医改政策红利，着力改善医院总体收入结构。

精细化实施DRG/DIP系统工程

在第四届中国DRG收付费大会上，业内权威专家提出重点关注“质量、效率、安全”，DRG/DIP是医疗服务产出标准化工具，DRG/DIP支付对于医院的影响是颠覆性的。

医院如何应对“DRGs”时代的医改？基于绩效国考、医保支付改革等都需要提取病案首页数据，病案首页编码是最重要的数据基础，为顺应DRGs时代的医改，医院必须强化病案管理工作，强化临床科室纵向合作与相关职能科室横向协同，实际上，这也是公立医院综合改革和建立现代医院管理制度的要求。而病案及其首页编码质量，取决于临床医生对疾病的主要诊断（手术操作）选择及其分组编码填报。鉴此，应分级分类开展院科两级培训，配置临床科室医保协管员并会同病案管理人员，对出院患者病案首页编码填报实施质量控制、跟踪审核和实时编码修正。

DRG/DIP 是医疗服务产出标准化工具，DRG/DIP 支付对于医院的影响是颠覆性的。

突出院科两级绩效核算分配导向

人社部、财政部、国家卫生健康委等五部委印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）中明确提出：合理确定公立医院薪酬水平，充分落实公立医院内部分配自主权，建立健全以公益性为导向的绩效考核评价机制。国务院医改领导小组《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）中要求，改革完善公立医院薪酬总量核定办法，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加公立医院薪酬总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。

为推动公立医院合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入，充分发挥绩效薪酬的保障功能，医院应加大信息化建设投入力度，为医院成本控制、绩效考核、数据统计以及管理决策提供精准信息化数据支撑，建立起一套绩效激励与制衡机制，把涉及医院运营、绩效考核、医院等级评审、DRG支付方面的一些重要指标，嵌入医院信息化管理系统，纳入临床医技科室日常绩效管理并加大考核权重，建立三/四级手术、微创手术、日间手术、新技术（项目）分类分级绩效激励机制，从而提升临床科室医疗服务性收入与医院总体运行效率及效益。

把好卫生统计类报表审核关口

数据是资源、是资产、是生产力，医院的数据通常包括患者的诊疗数据、机构运营和管理数据等。数据质量事关公立医院等级评审与绩效考核，医院数字化转型本质上是从使用软件工具到利用数据来支撑精准决策，目的是用数据说话,让数据“增值”。

在日常管理过程中，要更加注重业务数据统计口径、数据关联、整理分析，防范数据残缺或是前后矛盾；必须高度重视数据治理，成立院级数据填报专项小组，做好医疗服务能力与质量安全、重点专业质量控制、单病种、医疗技术临床应用质量等系列监测数据的日常审核填报工作，建立数据监测与分析长效机制，把好日常统计数据填报前置审核关口，确保各项统计填报数据的真实性、准确性、逻辑性和完整性，编辑系统规范的《年度指标数据集》。