加速康复外科干预在食管胃结合部腺癌患者术后恢复中的应用效果

安可九，王娜，李景景

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院普外科，郑州 450001

食管胃结合部腺癌是指食管胃结合处上下5 cm范围内的腺癌，其中位于食管胃结合部上1～5 cm处的为远端食管癌（Ⅰ型），位于食管胃结合部上l cm至下2 cm处的为贲门癌（Ⅱ型），位于食管胃结合部下2～5 cm处的为贲门下癌（Ⅲ型）[1]。食管胃结合部腺癌处于胸腹交界的特殊部位，具有较为独立的特征和治疗策略。传统根治性手术是多数患者选择的治疗方案，随着显微技术的发展，达芬奇机器人手术系统逐渐应用于临床，其具有3D成像功能，操作灵活，在清扫淋巴结、重建消化道方面具有一定的优势，虽然较开腹手术创伤更小，但其手术创伤仍然较大[2]。食管胃结合部腺癌患者进食困难，手术治疗需切除食管、胃部原发病灶以及相关淋巴结，极大地影响患者的消化功能，导致患者术后生活质量明显降低。另外，确诊肿瘤给患者心理造成巨大打击，容易发生焦虑、抑郁等负性心理。因此，采取积极的护理干预措施，有助于缓解患者紧张情绪，提高其生活质量和延长生存期。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种新兴的康复模式，通过在围手术期实施一系列基于循证医学证据的措施，以减轻患者机体应激反应，降低术后并发症发生风险，加速术后康复进程。近年来，ERAS理念在普外科、心脏外科、胃肠外科、妇产科等多个领域应用比较广泛[3]。本研究探讨ERAS干预在食管胃结合部腺癌患者术后恢复中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年4月至2020年4月郑州大学附属肿瘤医院收治的食管胃结合部腺癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）》[4]中食管胃结合部腺癌的诊断标准，经影像学检查及病理活检确诊；②Siewert分型为Ⅲ型；③TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；④术前检查提示肺、肝、肾功能及心电图正常。排除标准：①存在放疗、化疗史；②接受过抗肿瘤治疗；③接受过免疫抑制治疗；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并神经疾病或精神异常；⑥严重过敏史或过敏体质。根据纳入、排除标准，共纳入102例食管胃结合部腺癌患者，按术后干预方法不同分为研究组和对照组。研究组52例，男28例，女24例；年龄31～70岁，平均（58.52±4.21）岁；病理类型：单纯腺癌34例，黏液腺癌12例，其他类型腺癌6例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期13例，Ⅲ期28例。对照组50例，男27例，女23例；年龄30～69岁，平均（57.89±4.74）岁；病理类型：单纯腺癌31例，黏液腺癌12例，其他类型腺癌7例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期11例，Ⅲ期27例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者给予常规护理干预，术前进行常规访视，指导患者术前12 h禁食、8 h禁饮，术前晚进行清洁灌肠，术前放置导尿管。在气管插管全身麻醉状态下实施手术操作，术中在常温下补液、腹腔冲洗，液体不予以加温处理，补液量未行限制。术后常规留置胃管3～5天，待排气后拔除。术后早期给予静脉营养支持，禁食1周以上，经造影证实无吻合口瘘后拔除胸腔闭式引流管，经口进食。根据患者的自身情况决定何时下床活动。

研究组患者给予ERAS干预，术前向患者讲解ERAS方案的优点，指导患者术前6 h禁食、2 h禁饮，术前不进行清洁灌肠，不常规放置尿管。在气管插管全身麻醉联合硬膜外麻醉状态下实施手术，控制术中补液量＜1500 ml，输注液体及冲洗液预先加温至37℃。术后3天内拔除胃管，5天左右经造影证实无吻合口瘘即可经口进食。鼓励患者术后早期下床活动，术后3～5天引流量＜100 ml/24 h时拔除胸腔闭式引流管。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA ）于干预前1天、干预后3天抽取患者晨起空腹状态下静脉血5 ml，常温静置30 min后离心处理，以3000 r/min离心10 min，取血清于-80℃冰箱中保存待测。采用酶联免疫吸附法检测CEA，严格参照说明书流程操作。

1.3.2 心理状态 ①焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]：干预前后采用 SAS 评价两组患者焦虑情况，该量表包含20个条目，分4个等级，所有项目得分相加得到总分，总分×1.25取整数为最终评分。SAS满分为100分，50分以上为存在焦虑情绪，分值越高，焦虑程度越严重。②抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[5]：干预前后采用SDS评价两组患者抑郁情况，该量表包含20个条目，分4个等级，所有项目得分相加得到总分，总分×1.25取整数为最终评分。SDS满分为100分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁，分值越高，抑郁程度越严重。

1.3.3 临床指标 比较两组患者的胸管留置时间、住院时间、肛门排气时间及术后下床活动时间。

1.3.4 生活质量 干预前后采用生活质量测定量表（quality of life core 30，QOL-C30）[6]评价两组患者生活质量，该量表包含生活环境、社会关系、独立能力、身体机能4个维度，每个维度满分100分，评分越高，提示生活质量越好。

1.3.5 护理满意度 采用自制护理满意度调查问卷进行护理满意度调查，该调查问卷包含服务态度、生活照顾、技术操作、问题解答、健康宣传5个维度（各维度 Cronbach’s α系数分别为 0.709、0.763、0.732、0.742、0.687），满分为100分，其中评分＜60分为不满意，60～80分为一般满意，81～100分为满意。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清CEA 的比较

干预前，两组患者血清CEA水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者血清CEA水平均低于本组干预前，且研究组患者血清CEA水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 1）

表1 干预前后两组患者血清CEA水平的比较（ng/ml，±s）

表1 干预前后两组患者血清CEA水平的比较（ng/ml，±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

干预前3 5.1 9±3.9 1 3 4.5 4±2.8 9 0.9 4 2 0.1 7 4 1 3.3 5±1.8 7*2 0.1 8±2.0 1*9.9 0 1＜0.0 1研究组（n=5 2）对照组（n=5 0）t值P值干预后组别

2.2 心理状态的比较

干预前，两组患者SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SDS、SAS评分均低于本组干预前，且研究组患者SDS、SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SDS和SAS评分的比较（±s）

表2 干预前后两组患者SDS和SAS评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

干预后3 7.9±4.5*4 6.7±4.1*1 0.2 1 0＜0.0 1 S D S评分干预前5 3.9±6.1 5 4.1±6.2 0.1 6 3 0.4 3 6 S A S评分干预前5 7.6±8.4 5 6.9±8.5 0.4 1 4 0.3 4 0干预后3 8.1±7.4*4 8.2±7.6*6.7 3 3＜0.0 1））组别研究组（n=5 2对照组（n=5 0 t值P值

2.3 临床指标的比较

研究组患者胸管留置时间、住院时间、肛门排气时间及术后下床活动时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者各临床指标的比较（d，±s）

表3 两组患者各临床指标的比较（d，±s）

组别研究组（n=5 2）对照组（n=5 0）t值P值4.1 7±1.1 9 7.5 2±2.5 4 8.5 0 1＜0.0 1 1 0.1 5±2.0 1 1 5.4 9±2.9 6 1 0.5 9 1＜0.0 1 3.1 0±0.6 1 4.9 9±1.3 1 9.3 0 8＜0.0 1 2.1 3±0.2 1 3.4 1±0.2 5 2 7.7 6 5＜0.0 1胸管留置时间住院时间肛门排气时间术后下床活动时间

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者QOL-C30量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，对照组患者社会关系、独立能力、身体机能评分均高于本组干预前，研究组患者生活环境、社会关系、独立能力、身体机能评分均高于本组干预前，且研究组患者生活环境、社会关系、独立能力、身体机能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者QOL-C30评分的比较

2.5 护理满意情况的比较

研究组患者护理满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=14.433，P＜0.01）。（表5）

表5 两组患者的护理满意情况[n（%）]

3 讨论

由于食管胃结合部肿瘤疾病的影响，患者在术前较长一段时间内存在进食困难症状，加之手术创伤、围手术期禁食禁饮等因素的影响，导致患者术后并发症发生风险高、康复延迟、住院时间延长、预后较差，因此加速患者术后康复一直是临床亟待解决的问题[7-8]。ERAS理念的提出及应用颠覆了传统围手术期处理方式，在外科医师、麻醉医师、护理人员等组成的团队协作下，减少患者术后并发症，缩短住院时间，加速患者恢复[9]。多数学者认同该模式将成为外科发展的新趋势。宫为一等[10]在食管癌围手术期实施ERAS干预，发现其可较好地帮助患者恢复生理功能，调节免疫紊乱状态。

本研究在食管胃结合部腺癌患者中应用ERAS干预，发现其可更好地改善术后焦虑、抑郁情绪，缩短胸管留置时间、住院时间、肛门排气时间及术后首次下床活动时间。这一结果与既往的研究报道结论基本一致[11]。这是由于基于ERAS理念的护理干预通过术前访视使患者充分了解手术过程、配合要点以及术后排痰、体位等技巧，不仅可减轻患者的负性情绪，还可使患者术后更好地掌握自我护理知识。缩短患者禁食、禁饮时间可降低低血糖风险，术前不进行清洁灌肠、不常规留置尿管可减轻上述操作对机体产生的不良刺激。在气管插管全身麻醉联合硬膜外麻醉状态下实施手术，可减少阿片类全身麻醉药物的使用量，硬膜外麻醉还可阻断交感神经兴奋，减轻机体应激反应程度，进而减轻疼痛和降低并发症发生风险。控制术中补液量有利于减少大量补液造成的心肺负担增加。输注液体及冲洗液预先加温可降低寒冷刺激引起的低体温、寒战，从而降低机体应激反应。术后尽早拔除胃管和胸腔闭式引流管、下床活动以及经口进食均有利于肠道功能的恢复，提高肠道对营养物质的摄入。患者术后早期下床活动还有助于减少下肢深静脉血栓。而术后恢复更快、并发症更少也是使患者负性情绪减轻的重要因素[12-13]。

本研究还采用QOL-C30量表评价患者的生活质量，发现基于ERAS理念的护理干预手段在食管胃结合部腺癌患者中的应用有助于提高患者生活环境、社会关系、独立能力及身体机能评分，并能提高患者的护理满意度。基于ERAS理念的护理干预可帮助患者更快、更好地康复，情绪状态得到改善，身心两方面均得到良好的照护，生活质量得以提高，护理满意度也随之提高。

CEA是一种肿瘤相关抗原，是肿瘤细胞膜的结构蛋白，在结直肠癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌等恶性肿瘤患者体内高表达，可在一定程度上反映肿瘤细胞的复制活跃性[14]。本研究对比干预前后两组患者血清CEA水平发现，基于ERAS理念的护理干预手段在食管胃结合部腺癌患者中应用可以更好地抑制肿瘤细胞的复制、增殖。这可能是由于在ERAS理念的护理干预模式下，患者机体应激反应更轻微，对机体免疫功能的抑制程度低，可发挥自身抗肿瘤效应，帮助抑制恶性肿瘤细胞活性[15]。

综上所述，基于ERAS理念的护理干预能明显缓解食管胃结合部腺癌患者的负性情绪，提高生活质量和护理满意度，具有较高的临床应用和推广价值。