四君子汤加味联合弹力带训练治疗老年肌少症脾胃气虚证的疗效观察*

王 琪，白晋锋，刘自双，刘芳芳，李国庆，魏 莉

（首都医科大学附属北京康复医院，北京 100144）

肌少症是一种以骨骼肌质量减少、肌肉功能减退和（或）肌力下降为特征的增龄性疾病，临床表现为步速和握力下降、活动受限、跌倒和骨折风险增加[1]。肌少症在老年人群中普遍存在，已成为目前影响全世界老年人生活质量的重大疾病之一[2]。我国老年人基数大，老龄化加剧，肌少症的防治工作也已成为当下老年医学的研究热点。由于年龄、合并疾病的状态、营养不良、运动缺乏等均可导致老年人肌少症的发生、发展[3]，故如何采取有效措施防治老年人肌少症成为了一项重要的临床任务。随着临床医学和中医学的不断发展，中西医结合治疗老年肌少症的研究也不断引起关注。本研究采用四君子汤加味联合弹力带训练干预老年肌少症脾胃气虚证患者，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《肌少症共识》[2]拟定，以身高校正后的四肢肌量为参照指标，如四肢肌量(kg)/身高2（m2）＜青年健康人峰值的-2SD，可诊断肌量减少。具体诊断阈值如下，男性：四肢肌量（kg）/身高2（m2）＜7.26 kg/m2；女性：四肢肌量（kg）/身高2（m2）＜5.45 kg/m2。评估步骤如下：（1）先行步速测试，若步速≤0.8 m/s，则进一步测评肌量；步速＞0.8 m/s时，则进一步测评手部握力。（2）静息情况下，若优势手握力正常（男性握力＞25 kg，女性握力＞18 kg），则排除肌少症；若肌力低于正常，则要进一步测评肌量。（3）肌量正常，则排除肌少症；肌量降低，则诊断为肌少症。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]拟定脾胃气虚证辨证标准：初起四肢无力，活动后加重，逐渐痿弱不用，食少纳呆，便溏，气短乏力，神疲懒言，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细。

1.2 纳入标准（1）年龄≥60岁；（2）符合上述肌少症西医诊断标准，且符合脾胃气虚证的中医辨证标准；（3）可配合完成研究和检查；（4）签署知情同意书并自愿受试。

1.3 排除标准（1）既往有严重消化系统疾病者；（2）依从性差或中途退出者；（3）有精神疾病史者；（4）有用药或运动禁忌者；（5）有接受其他中药治疗或运动处方者。

1.4 脱落标准（1）因客观或主观因素无法完成研究者；（2）研究过程中自行退出或资料不全者。

1.5 研究对象 本研究经我院伦理委员会审核与批准（伦理审批号：2019bkky057），研究对象均签署知情同意书。纳入2019年6月至2021年3月我院收治的100例老年肌少症脾胃气虚证患者，按就诊先后顺序编号并随机分组，每组50例。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 患者入院后采用药物治疗基础疾病，补充维生素D，并根据患者个体差异给予营养处方、膳食建议、运动建议、日常防护建议及出院随访等。运动建议：减少静坐、躺卧的时间，适当增加身体活动量，鼓励患者可根据自身病情每日适当进行5～30 min的步行、慢跑等有氧运动；适当增加坐位抬腿、静力靠墙蹲等便利式抗阻运动。干预时间为8周，干预结束后检查相关指标。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上给予四君子汤加味联合弹力带训练干预，干预治疗时间为8周。用药和给予运动处方前，对患者病情进行充分评估，以开展对症治疗，运动处方遵循循序渐进、安全保障的原则，中药和弹力带训练可同步进行。

（1）四君子汤加味治疗。方药组成：党参10 g，麸炒白术10 g，茯苓（去皮）10 g，炙甘草6 g。随证加减：气虚明显者，加黄芪30～60 g，党参增至30 g；血虚明显者，加熟地黄24 g，当归10 g，陈皮12 g；阴虚明显者，加知母10 g，黄柏10 g，熟地黄18 g；痰湿明显者，加清半夏10 g，陈皮12 g，砂仁6 g；阳虚明显者，加肉苁蓉15～30 g，桂枝10 g，炮附子3～6 g；畏风明显者，加防风9 g，荆芥15 g，黄芪15 g；口干明显者，加麦冬15 g，北沙参15 g，醋五味子15 g；气滞明显者，加柴胡10 g，陈皮15 g，川芎10 g。中药用水煎服，水煎取汁300 mL，每天于早、中、晚餐前督导患者温服，1剂/d。所有药剂由医院统一熬制配发，并由责任护士督导完成，并记录用药时间。

（2）弹力带训练。①带教环节：患者具备下床活动能力后，开展弹力带训练视频教学，并由康复医师进行“一对一”现场演示、教授，以便患者熟悉练习方法。弹力带训练前，充分告知患者训练对自身的益处，并讲解方法和练习禁忌。②练习方法：选用的弹力带为天然乳胶材质，拉力范围为0.91～9.1 kg。可根据患者的身体状况选择坐位或立位弹力带训练，其中坐位弹力带训练为9节，立位弹力带训练为12节，每节具体动作要领见表1。运动结束后依次对颈、肩、背、上肢、下肢等部位进行拉伸放松运动，以增加肌肉柔韧性和缓解肌肉紧张。③练习时间：在康复治疗师指导下，患者每天早餐后1 h在固定场所进弹力带训练。每次练习时间及强度可依据患者自身病情进行阶段性调整，每次训练6～12组，每组或每2～3组后休息1～2 min，每次训练30～60 min，每周3次，并记录患者练习进展。④练习原则：练习环境要充分通风、宽敞，温度、湿度适宜，并配备一定比例的应急人员；练习前询问患者血压，并检测与记录心率、血压；练习前充分开展上下肢关节舒展运动、关节活动热身，以预防运动损伤；练习时引导患者开展腹式呼吸，做到张弛有度、量力而行，切不可操之过急、用力过度；练习过程中若出现心慌、气短、头晕等不适症状，应立即停止运动，必要时通知医生；每周进行练习总结，定期开展趣味评比、语言鼓励及物质奖励等活动内容以提高患者训练积极性。⑤质控措施：患者入组后由责任教员全程跟踪、实施、评估、记录、调整运动处方，对于客观原因所致缺勤者可选择当天下午或第2天正常时段进行补练。对于出院未完成研究者，嘱其尽量来院进行弹力带训练，发放院内相同规格的弹力带，居家练习，嘱其必须有其他成人在场陪练才能开展。并由责任教员通过微信视频的方式进行线上督导完成。⑥出院指导：待患者符合出院标准后，嘱其继续进行居家治疗和运动锻炼。建立微信交流群，推送居家康复指南，每天及时解答患者及其家属居家康复问题，并由责任护士督导完成相关必要的训练项目和康复评估。

表1 坐位、立位弹力带训练运动节拍

1.7 观察指标

1.7.1 握力 干预前（入组时）与干预8周后，对患者优势手臂最大握力进行测试。采用Jamar手持式握力计测试受试者优势手臂最大握力，测试3次取最大值，每次测试后休息不低于1min。

1.7.2 四肢骨骼肌量（ASMI）干预前（入组时）与干预8周后，采用双能X线骨密度吸收仪（dual energy X-ray absorptiometry,DXA）测试患者四肢的骨骼肌量（ASMI）。ASMI（kg/m2）=四肢骨骼肌量（kg）/身高2（m2）。

1.7.3 肌肉活动功能 干预前（入组时）与干预8周后，采用简易躯体能力测试表（Short Physical Performance Battery,SPPB）[5]对患者三姿平衡、4 m直线步速与5次端坐起立等条目进行测试，共计12分，根据评分可将活动功能划分为低（评分≤6分）、中（6＜评分≤9分）和高（9＜评分≤12分）3个等级。

1.7.4 营养指标 干预前（入组时）与干预8周后，抽取患者清晨空腹静脉血，采用抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和总蛋白（TP）。

1.7.5 中医证候评分及疗效标准 干预前（入组时）与干预8周后，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]评定中医证候评分和疗效。主症：体倦乏力、食少纳呆、便溏、腹胀恶心，按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分；次症：口淡不渴、神疲懒言、面色萎黄、舌淡苔薄，按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。得分越高则症状越严重。中医证候评分减少率=（干预前中医证候评分-干预后中医证候评分）/干预前中医证候评分×100%。显效：中医证候评分减少率≥70%；有效：30%≤中医证候评分减少率＜70%；无效：中医证候评分减少率＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行分析，计数资料用例和率（%）表示，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，计量资料用（）表示，计量资料比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 对照组脱落1例，最终49例完成研究。治疗组50例患者均完成研究。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表2）

表2 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者疗效比较 治疗组总有效率为92.00%（46/50），对照组总有效率为75.51%（37/49）；治疗组患者疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者疗效比较 [例(%)]

2.3 两组患者握力、ASMI指数、SPPB评分比较 干预前，两组患者握力、ASMI指数、SPPB评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；干预后，两组患者握力、ASMI指数、SPPB评分均提高（P＜0.05），且治疗组患者干预后握力、ASMI指数、SPPB评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者握力、ASMI 指数、SPPB 评分比较（）

表4 两组患者握力、ASMI 指数、SPPB 评分比较（）

2.4 两组患者血清营养指标比较 干预前，两组患者血清ALB、PA和TP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；干预后，两组患者血清ALB、PA和TP水平均提高（P＜0.05），且治疗组患者干预后血清ALB、PA和TP水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者血清营养指标比较（）

表5 两组患者血清营养指标比较（）

2.5 两组患者中医证候评分比较 干预前，两组患者中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；干预后，两组患者体倦乏力、食少纳呆、便溏、腹胀恶心、口淡不渴、神疲懒言、面色萎黄、舌淡苔薄和总评分均明显降低（P＜0.05），且治疗组患者干预后以上中医证候评分和总评分均明显低于对照组（P＜0.05）。（见表6）

表6 两组患者中医证候评分比较（，分）

表6 两组患者中医证候评分比较（，分）

3 讨论

现代医学认为，老年肌少症的发生涉及多种机制和风险因素，如缺乏运动、骨骼肌线粒体紊乱、蛋白质合成与分解失衡、激素水平变化、骨骼肌修复受损、营养缺乏等，尚无明确发病机制[7]。目前现代医学多建议进行体育锻炼和营养干预，以防治肌少症[8]。中医学将肌少症归属于“痿证”“虚劳”“体惰”等范畴[9]，以精髓、气血亏虚以致筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动为特征[10]。《素问·痿论篇》云：“脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”《素问·经脉别论篇》指出：“筋脉、肌肉、四肢、百骸皆赖五脏精气以充养，而五脏精气津液皆源于脾胃。”故肌少症病位在筋脉肌肉，由五脏虚损所致，病性以脾肾两虚为主，脾胃失和，气血亏虚为核心病机。《何氏虚劳心传》云：“脾胃为后天之本……盖饮食多，自能化精生血，虽有邪热，药得治之，久则火自降而阴自复……故治虚劳者，无论何脏致损，皆当以调脾胃为主。”[11]脾运化水谷精微，将营养输布全身，全身肌肉的运动，都有赖于脾所化生的水谷精微营养滋润[12]。脾胃健运，则肌肉丰满、壮实，四肢强劲有力；脾失健运，生化乏源，筋脉失养，则肌肉瘦削，甚或痿废。脾虚证的病机和临床表现与胃肠道黏膜免疫受损的某些疾病，如溃疡性胃肠炎、炎症性肠病等有相似之处。由此可见脾虚证与肠道免疫关系密切[13]。鉴于此，通过健脾和胃，辅以运动训练治疗脾胃气虚证老年肌少症有一定合理性和临床价值。

本研究结果表明，在常规治疗基础上采用四君子汤加味联合弹力带训练干预肌少症脾胃气虚证患者8周后，治疗组患者的肌肉握力、四肢肌肉质量、肌肉活动功能、营养指标和疗效均优于对照组，中医证候评分显著低于对照组，与李瑶等[14]研究结果较为接近。四君子汤加味以党参为君药，甘温益气，健补脾胃。脾胃气虚，运化失常，故臣以白术，既能助党参补益脾胃之气，又可健脾燥湿，助脾运化。茯苓补益兼优，既可利脾胃虚弱导致的湿浊停滞，也可配白术健运脾气为佐药。炙甘草甘温益气，可助党参、白术补中益气之力，还可调和诸药为使药。本方重在补益脾胃之虚，全方配伍达到补益而不滋腻碍胃、祛邪而不损伤脾胃，祛邪不伤正、益气不助邪的目的。健脾胃可提高患者食欲，增进胃肠营养吸收，促进血液营养指标的提高，为改善身体机能和增加四肢肌量提供基础。弹力带训练可增强四肢肌肉力量。老年患者，天癸竭，五脏六腑正常功能均下降，易出现本虚标实之证，且以虚证为主。脾土为后天之本，脾虚则百病由生，痿证可成。气虚明显者，加黄芪，并重用党参。黄芪为补气第一要药，取补中益气汤之义。血虚明显者，加熟地黄、当归、陈皮。当归为补血第一要药，熟地黄、当归多滋腻黏滞，易碍脾主运化，加重脾气亏虚，故配伍陈皮以理气健脾，防其滋腻脾胃，取六君子汤和四物汤之义。阴虚明显者，加知母、黄柏、熟地黄，以滋阴益气，兼清阴火，取知柏地黄丸之义。痰湿明显者，加清半夏、陈皮、砂仁。半夏、陈皮健脾祛湿化痰，砂仁和胃化湿，取香砂六君子汤之义。阳虚明显者，加肉苁蓉、桂枝、附子，温补脾肾阳气，使阳气充足，以推动气血的运行及脾之运化正常运行，取金匮肾气丸之义。畏风明显者，加防风、荆芥、黄芪，以益气健脾固表，取玉屏风散之义。口干明显者，加麦冬、北沙参、醋五味子以生津止渴，滋阴润燥，取沙参麦冬汤之义。气滞明显者，加柴胡、陈皮、川芎，以疏肝健脾，取逍遥散之义。故本病以四君子汤为主方，结合患者四诊情况，灵活的加减应用，使患者的气血、阴阳、脏腑达到平衡的状态，体现了中医“和法”及“整体观”。此外，四君子汤中含有皂苷类、黄酮类、多糖类、有机酸类等化学成分[15]。这些有效成分相辅相成，具有促进消化吸收、调节胃肠活动和胃肠激素、抗胃肠黏膜损伤、改善修复肠道黏膜免疫功能和平衡维持肠道微生态等药理作用[16]。其中，四君子汤治疗脾虚证的重要途径可能是调节肠黏膜局部免疫功能。张博等[17]发现四君子汤干预后脾虚老龄大鼠肠黏膜sIgA分泌及CD3+、CD8+细胞百分率升高，表明肠黏膜局部免疫功能紊乱可能是脾虚的重要病理学表现之一。YU X等[18]研究发现四君子汤能降低肠梗阻模型家兔的肠道黏膜CD3+、CD8+T细胞百分率，升高CD4+T细胞数量，从而调节适应性免疫反应，提示四君子汤能提高肠道免疫机能并减少肠黏膜损伤，调节肠道内稳态，促进肠道功能恢复。

弹力带训练作为一种抗阻运动之一，具有实操性强、安全高效等优点，被广泛用于康复保健医学领域[19-20]。本研究结合老年患者特点，设计在不同体位下双下肢髋、膝、踝关节不同方向肌肉群的弹力带抗阻训练方案，区分了弹力带不同阻力强度。患者可以根据体质、病情和力量的差异，选用适合的弹力带和体位实施下肢抗阻训练。动作设计多为稳定性训练，安全性高。老年肌少症患者普遍存在运动缺乏及由此产生的肌肉萎缩。抗阻训练能够增加肌肉糖原储备，增强骨骼肌周围毛细血管密度，增加肌肉蛋白合成，还能防治肌肉萎缩，增强肌肉线粒体酶活力，促进支配肌肉的神经纤维损伤修复[21]，从而起到增强肌肉力量和改善肌肉运动功能的作用。

综上所述，四君子汤加味联合弹力带训练治疗老年肌少症脾胃气虚证疗效明显，可有效提高患者的肌肉质量、肌肉功能，改善血清营养指标，值得借鉴。