走出看不见的屏障——接纳承诺疗法应用于高三学生拒学心理辅导

◎ 鲁 泉 丁艳伟 霍 蕾（河南省郑州市第九十九中学，郑州 450000）

一、个案概况

来访者花花（化名），女，19 岁，高三年级学生。2019年，由于模考失利，花花出现了较为严重的抑郁、焦虑、失眠等症状，后被医院的精神科诊断为中度抑郁，花花与学校沟通后决定休学进行治疗。经过半年的药物治疗和休养，花花于2020年2月份返校上课。返校后的花花仍不能适应学校生活，最初表现为到校后会紧张焦虑，考试时会肚子痛、腹泻、头晕等。家长将花花接回家后，她的症状有所缓解，一旦返校又会出现类似的症状。最后发展到只要一到学校门口，花花就开始腹痛、腿软、头晕。花花再次到医院的精神科寻求帮助，医生诊断后排除了器质性因素，认为是心理问题，建议她进行心理咨询。于是，花花在妈妈的陪伴下来到学校心理咨询室。

花花由妈妈和姥姥抚养长大，家中还有一个弟弟，父亲常年在外打工。她性格内向、不善言辞，有完美主义倾向，一直想像她的表姐一样优秀。表姐学习成绩优异，前年通过自主招生考进了国内的一所知名大学。表姐平时和花花交流较多，常鼓励她努力奋发，希望她考上一所好大学去见识外面更广阔的世界。花花对自己当年因心理问题而无法参加高考的事耿耿于怀，现下想通过努力考取一所好大学，但目前的状态让她非常沮丧和绝望，她不知道该如何做，甚至出现了自我伤害的念头。

二、心理评估和咨询方法

花花出现了较为严重的躯体反应，根据专业伦理要求和工作程序，我们首先请专业的精神科医生对她进行系统评估，排除了神经症的可能；花花在家时情绪稳定、状态良好，结合精神科医生的诊断，咨询师评估她的问题为较为严重的情绪问题。

花花年龄超过18 岁，自我认知和自我觉察的能力都比较完备。通过与她协商，我们决定在咨询过程中采用接纳承诺疗法。

接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，简称ACT）是由美国内华达大学临床心理学教授海耶斯及其同事于20 世纪末创立的，是心理治疗与咨询第三浪潮的核心疗法。它强调接纳、解离、正念、价值、承诺在咨询过程中的作用，认为生活中很多痛苦是源于人们和自己的思维融合得太深，以至于无法把有限的注意力或精力集中到正念的、有价值的生活上。在咨询过程中，咨询师通过正念和解离等方法，尝试让花花改变她与症状间的关系，觉察自己的真实想法，在价值的引导下增强应对能力并积极采取行动以适应目前的生活。

三、咨询过程

花花在妈妈的陪同下进行了第一次咨询。咨询师询问了花花的现状及成长史，对花花的感受进行了共情，同时对花花进行了心理知识的普及。

咨询师对花花说：“焦虑、紧张是任何人在面临压力时都会出现的，只是程度有所不同。在高考面前，很多学生都会感受到压力，出现焦虑情绪非常正常。你回家后可以问问表姐在高考时是否也曾出现过焦虑不安。焦虑情绪并不可怕，消除焦虑的关键在于我们采取何种方式应对压力。逃避只能解决一时的问题，但不能也无法一直逃避。”

在咨询师共情式的情感支持下，花花的焦虑程度有所下降，也认同咨询师的观点，愿意积极配合咨询师去做一些尝试。最后，咨询师和花花约定了咨询目标：探索应对焦虑的方法，尽量减少焦虑对日常生活和学习的影响。

第一次咨询结束后，花花主动和表姐联系，询问表姐高考时的状态。表姐说自己当年在参加考试时也感受到很大的压力，也出现过烦躁、没胃口、失眠等现象。表姐的这些话使花花的焦虑程度有所缓解。

花花描述自己去学校时会出现腹痛、紧张、头晕的症状，无法进入学习状态。这让花花认为自己肯定跟不上大家的进度，今年高考一定会落榜。这一想法的出现让她更为焦虑。

ACT 认为生活中阻止人们按价值行事，并让人们饱受折磨的两个核心心理过程分别是“认知融合”和“经验性回避”。认知融合简单来说就是，人们和自己的想法焊接在一起，与想法混合，沉溺于其中，导致行为完全被自己的想法支配，失去了对自我的自主性。ACT 的一个重要技术就是“解离”，完整的专业名词为“认知解离”，即与自己的念头、想法、记忆等保持一段距离，不被它们牵着鼻子走。在运用ACT 进行心理咨询时，咨询师通常会先用隐喻技术让来访者理解ACT 的模型。

咨询师：你刚刚谈到你想到学习就会觉得自己一定学不好，学不好就一定考不好试，今年再考不好的话就完了。想到这些你就特别焦虑，是吗？

花花：是的，我确实学不进去，学不进去就肯定考不好试，这是一定的啊。

咨询师：我不太关心这个想法是对还是错，我只想知道这个想法现在对你的影响是什么。如果你不介意的话，我想用一个隐喻来解释一下。

花花：可以。

咨询师：（拿起一个文件夹）把这个文件夹当成你现在的这个想法，接下来请紧紧地抓住它。举着这个文件夹遮住自己的脸，尽可能贴近自己的脸，但是不要碰到鼻子，越近越好。

（花花拿起文件夹贴近自己的鼻子，遮挡了自己的视线，直到看不见咨询师和房间四周。）

咨询师：现在这种情况下，你还能正常和我交谈吗？能看见房间里的样子吗？假如我现在在屋子里面跳个舞，你能看到吗？

花花：（微笑）不能。

咨询师：当你完全陷入这种痛苦里面的时候，你能看到这个房间的样子吗？

花花：除了文件夹，我什么也看不到。

咨询师：所以，当你完全沉浸在这些东西里时，你会失去很多，失去了与我、与整个世界的联系。此外，当你一直紧紧抓着这个东西的时候，你就没有办法做生活中本该做的事情。我现在让你去学习、去骑自行车、去和朋友聊天，你能做到吗？

花花：做不到。

咨询师：现在，请你慢慢地把这个夹子拿得离自己远一点，保持在十公分左右。现在感觉怎样？

花花：感觉舒服多了，也自由多了。

咨询师：请把文件夹交给我，（接过文件夹，把文件夹拿到距离花花约一米的位置）现在感觉怎么样？它对你还有什么影响？

花花：基本没什么影响了，不注意就不会感觉到它的存在。

咨询师：如果将这个文件夹放到距离你十米的地方，你觉得你还会注意到它吗？

花花：（轻笑）肯定不会了。

咨询师：那你觉得你和你的想法之间的关系该如何处理？

花花：我应该离它远一点。

在使用ACT 疗法时，为了帮助来访者和自己的念头、感觉保持距离，咨询师经常用到的一个核心技术就是正念练习。从某种程度上来说，ACT 就是建立在正念基础上的疗法，对来访者进行正念的教导和训练是ACT 疗法能够起效的关键步骤。

正念简单归结为一点就是：以灵活、开放、好奇的心态去关注当下。正念是一种觉察的过程，而不是思考的过程。正念在操作层面上就是对自我不带评判的觉察，我们称之为“全然的觉察”，在ACT 领域则称之为“以己为景”。第三次和第四次咨询中，我们针对花花的想法和焦虑的感受，引导她进行了正念练习。

咨询师：请你把脚平放在地面上，背挺直，闭上双眼。把你的注意力集中到呼吸上，观察它，注意空气通过你的鼻孔，达到你的肺部，然后再次从肺部流出。把注意力集中在呼吸的过程中，保持在这个地方，无论出现什么样的情绪、冲动或感觉，不管是愉快的还是不愉快的，承认它的存在，允许它来来去去，继续保持你的注意力在呼吸上。（五分钟以后）请准备好，让自己回到这个房间，然后睁开眼睛。

正念练习的目的在于增强来访者对自我融合和回避的觉察，让来访者学会与自己的想法和感受保持距离，不受困于此。这是ACT 疗法的一个核心理念。咨询结束后，我们给花花布置了家庭作业，要求她每天临睡前进行十分钟的正念练习，并按照要求做好记录。

经过前四次的咨询和半个月的正念练习，花花的焦虑情绪已经得到了有效缓解，不再被自己的想法和情绪纠缠，已经返回学校上课。

ACT 的治疗理念是指向正念的、与价值一致的生活。在运用ACT 进行心理咨询的过程中，来访者症状的减轻不过是一种“红利”，让来访者过上有价值的生活才是ACT 的主要目标。

在第五至六次咨询中，咨询师认真和花花讨论了什么对她来说是最重要的，澄清了能够给她的生活带来意义感和目标感的事物，以及如何将这个价值作为行为持续的向导。花花一直对海洋生物很感兴趣，想以后从事这方面的工作。咨询师支持花花的这个想法，并和花花讨论了在现实中能够找到的资源，以及可以马上实施的现实行动。

六次咨询过后，花花认为自己已经能够完全适应现在的学习和生活，和咨询师沟通后结束了咨访关系。咨询师建议花花每天坚持十分钟正念练习，并为目标的实现付行动。

四、咨询效果与反思

通过咨询，花花很快找回了之前的学习状态，返校进入紧张的高三学习中。九月份，花花的母亲给咨询师发来信息，说她考入了××海洋大学，比原来预想的学校要好很多。

ACT 疗法脱胎于行为疗法，是关注来访者如何采取行动的治疗方法，但它又和传统的行为疗法有很大的区别：它是以价值为导向指引行为，在正念的基础上，使来访者全身心地投入到当前正在做的每一件有意义的事情中，接纳那些无法控制的东西，然后采取能让自己提升的行动。

ACT 疗法不仅在干预焦虑、抑郁、强迫症等方面有良好的效果，在发展积极自我，以及进行压力管理、体重控制等方面效果也颇佳。该疗法尤其适合对认知能力较强的高年级学生群体的辅导。