合并慢性肺部疾病影像学表现的高龄髋部骨折患者的临床特点与手术安全性

姜双鹏 张矗 张刚 张腾 艾笛 彭立彬 司庆华 姚琦

髋部骨折主要包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。与年龄相关的肌减少症会导致老年人肌协调能力和肌保护力下降，易摔倒，同时老年人多合并骨质疏松症，受到轻微外力即可发生髋部骨折[1]。髋部骨折发病率在全球范围内呈下降趋势，但是随着人口老龄化的加剧，老年人数量增加，髋部骨折患者的绝对数量可能呈增长趋势[2-5]。老年骨质疏松性髋部骨折已经成为一项重大公共卫生问题，髋部骨折伴随的卧床并发症如坠积性肺炎、尿路感染、静脉血栓形成和压疮等严重威胁患者生命[6]。髋部骨折后第1年内患者病死率高达20%～25%，存活者中超过50%留有不同程度的残疾[7]。髋部骨折不仅给患者带来肉体痛苦和精神负担，还极大地增加了社会医疗费用。对髋部骨折患者尽早行手术治疗，恢复患者髋关节负重及活动功能，是骨科医生的共识[8-9]。老年患者小气道自净功能减弱，支气管和终末细支气管弹性变差，呼吸道黏膜免疫屏障受损，往往伴随慢性支气管炎、肺气肿和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等慢性肺部疾病。中国40岁以上人群COPD患病率高达13.6%[10]。合并慢性肺部疾病的高龄(年龄≥80岁)髋部骨折患者心肺功能通常较差，全身状况欠佳，这为骨折的手术治疗带来了极大的挑战。相当一部分临床医生和患者家属更倾向于采取保守治疗或推迟手术，因而延误了最佳手术治疗时机。目前聚焦于这类患者的研究较少。本研究对2019年1月至2021年12月首都医科大学附属北京世纪坛医院关节外科骨肿瘤科行手术治疗的148例高龄髋部骨折患者的临床资料进行了回顾性研究，对合并慢性肺部疾病影像学表现的高龄髋部骨折患者的临床特点和手术安全性进行了分析，以期为该类患者的治疗决策提供理论依据。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①年龄≥80岁；②存在明确低能量外力创伤史，且伤后3周内入院；③单侧股骨颈骨折、股骨转子间骨折或股骨转子下骨折并接受手术治疗。(2)病例排除标准：①年龄<80岁；②病理性髋部骨折；③假体周围骨折；④超过3周的陈旧骨折；⑤髋部骨折翻修病例。

2.一般临床资料：依据本研究病例纳入与排除标准纳入患者148例。其中男36例，女112例，年龄(86.4±4.6)(80～99)岁。本研究通过了院内伦理委员会的审查和批准，符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

二、方法

1.临床资料的收集：通过查阅病案资料，获取患者的基线数据、手术相关数据和围手术期并发症数据，并录入电子数据库。

基线数据包括患者的年龄，性别，骨折类型，是否合并高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和阿尔茨海默病，是否存在脑卒中病史和恶性肿瘤病史，入院肺部X线或CT是否提示存在慢性肺部疾病(慢性支气管炎、肺气肿和COPD)，是否存在其他骨折、贫血、心功能异常、肝功能异常、低蛋白血症和肾功能异常等合并症。

手术相关数据包括术式(人工股骨头置换或骨折内固定)、输血量、术后是否转入ICU治疗、术前住院日和总住院日。

围手术期并发症数据包括围手术期是否发生病死、肺部感染、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、静脉血栓形成、消化道出血和尿路感染等并发症。

2.病例分组：根据术前肺部X线或CT是否提示慢性肺部疾病，将患者分为合并慢性肺部疾病组(简称肺疾病组，89例)和不合并慢性肺部疾病组(简称无肺疾病组，59例)。

结 果

一、两组患者基线数据的比较

两组均女性患者多于男性。两组患者的年龄、性别构成、骨折类型、合并症以及术前身体基础状况差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组患者基线数据的比较

二、两组患者手术相关数据的比较

两组患者均以人工股骨头置换为主要治疗方式，手术方式差异无统计学意义；两组患者术后转入ICU治疗的比例、术前住院日、总住院日和围手术期异体血输血量差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关资料的比较

三、两组患者围手术期并发症发生率和病死率的比较

两组患者围手术期肺部感染和尿路感染发生率差异均有统计学意义(χ2=5.531，8.275；P=0.019，0.004)。两组患者其他围手术期并发症和病死率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者围手术期并发症的比较(例)

讨 论

老年髋部骨折也被称为“人生最后一次骨折”，具有较高的致残率和致死率。慢性肺部疾病是老年人群常见疾病。据统计，2015年全球范围内COPD累及1.74亿人，造成320万人病死[11]。本研究的目标人群集合了“慢性肺部疾病”“髋部骨折”和“高龄”3种危险因素，是体质非常虚弱的群体，治疗往往需要较长的住院时间和复杂的管理过程[12]。临床医生面对这类患者，需要考虑以下几个问题：第一，是尽快行手术治疗使患者尽早恢复行走功能，还是先进行基础合并症的诊治，以求获得一个相对更好的身体状况再行手术？第二，合并慢性肺部疾病的高龄髋部骨折患者的手术安全性如何？围手术期病死率是否显著增加？即需要考虑其手术的风险获益比。在临床实践中，对此类患者在入院后应尽快完善相关检查，同时进行必要的基础疾病治疗，如对重度贫血者行输血治疗，对重度低蛋白血症者行静脉输注人血白蛋白，对合并尿路感染者行抗感染治疗等。本研究两组患者平均术前住院日均在4 d以上，组间差异无统计学意义，提示合并慢性肺部疾病并不会延误手术时间。同时，本研究两组患者病死率无显著差异，提示合并慢性肺部疾病的高龄髋部骨折患者接受手术治疗是安全的，并不会增加病死风险。在一项纳入923例髋部骨折患者的临床研究报道中，患者术后30 d内病死率为6.0%[13]；另一项西班牙学者的研究结果显示，997例髋部或股骨近端骨折患者术后4个月病死率为11%[14]。这两项研究中患者病死率均高于本研究结果，这可能是因为本研究仅统计了患者住院期间的病死率，而患者住院时间远远少于30 d。

本研究两组患者中均股骨颈骨折占多数，其次为股骨转子间骨折，股骨转子下骨折均较少(肺疾病组1例，无肺疾病组2例)。另外，行空心钉内固定手术治疗的患者也较少(肺疾病组1例，无肺疾病组0例)。根据R×C表资料χ2检验的注意事项，当有20%以上的格子中1≤理论频数<5，或有1个格子中理论频数<1，可将理论频数很小的行或列与性质相近的邻行或邻列中的实际频数合并，合并后可以产生较大的理论频数，但需要注意相邻类别合并的合理性，且合并后要有实际意义[15]。因此，本研究将股骨转子下骨折与股骨转子间骨折合并，另外将股骨骨折闭合复位空心钉内固定术与股骨骨折闭合复位髓内针内固定术合并为“内固定手术”。合并后的统计分析结果显示，两组患者的基线数据和手术资料均无显著差异。

髋部骨折患者卧床的并发症主要包括坠积性肺炎、尿路感染、静脉血栓形成和压疮等[16]。压疮是临床护理中重点预防的并发症。本研究两组患者术后均未出现压疮，仅有极少数患者入院既有压疮，且患者及家属无法明确压疮出现时间，因此本研究未统计压疮并发症。肺疾病组患者围手术期并发症依次为尿路感染(32.6%)、肺部感染(30.3%)和静脉血栓栓塞(27.0%)，而无肺疾病组患者并发症依次为静脉血栓形成(25.4%)、肺部感染(13.6%)和尿路感染(11.9%)。本研究患者总体肺部感染发生率为23.6%，与Flikweert等[17]的报道相近。合并慢性肺部疾病患者小气道自净能力下降，细支气管弹性变差，咳痰能力差，呼吸道黏膜屏障功能和免疫能力减弱，易发生肺部感染[11，18-19]。本研究结果也证实了这一点。值得注意的是，肺疾病组患者围手术期尿路感染发生率显著高于无肺疾病组，可能有以下原因：第一，肺疾病组患者肺部感染发生率高，感染病菌可能通过血液等体液播散至泌尿系统，引起尿路感染；第二，肺疾病组患者本身肺功能差，肺活量低，床上活动能力低，易发生尿失禁等并发症，导致尿路感染。

高龄髋部骨折患者往往合并心脑血管疾病、肺部疾病、内分泌系统疾病和消化系统疾病，单纯依赖骨科难以妥善处理患者的整个诊疗过程。完善术前检查的同时积极进行合并症的治疗，术中输血，术后转入ICU治疗，运用多学科联合诊治模式及时会诊，可以确保影像学提示合并慢性肺部疾病的高龄髋部骨折患者病死率与无慢性肺部疾病的患者无显著差异。但是，对这类患者仍需密切监测并预防肺部和尿路感染。

本研究存在不足和局限：首先，样本量较小，且为单中心回顾性研究，研究结果值得多中心大样本前瞻性研究继续探讨。其次，肺气肿、慢性支气管炎和COPD等疾病的诊断需依据病史、体征以及影像学、肺功能和血气分析等检查结果，仅凭肺部影像学检查结果不足以确诊[20]。因此，本研究仅能为影像学检查提示存在慢性肺部疾病的高龄髋部骨折患者的治疗提供一定的临床参考。慢性肺部疾病对髋部骨折手术治疗的确切影响尚需要多学科联合研究。第三，本研究对肺疾病组患者没有纳入肺功能、肺部疾病状态和药物治疗方案等临床数据，这些因素或许对患者的围手术期并发症的发生有一定影响。第四，本研究没有纳入患者尿管留置时间和抗生素的使用相关资料。尿路感染是最常见的医疗相关感染，其中尿管相关感染占80%[21-22]。本研究肺疾病组患者有更高的尿路感染发生率，但缺少对两组患者导尿管留置时间的观察与比较，这可能是影响两组患者尿路感染发生率的因素。最后，研究仅收集了患者住院期间资料，未对随访结果进行分析。进一步对患者出院后康复情况进行综合分析，结果可以更好地指导临床决策。

合并慢性肺部疾病影像学表现的高龄髋部骨折患者围手术期有更高的肺部感染和尿路感染发生率，但其病死率和其他大多数术后并发症发生率并不会显著升高。