非结核分枝杆菌感染性乳腺炎临床病理学特征分析

林心语 余英豪

1.福州市第二医院病理科 (福建 福州 350007)

2.联勤保障部队第九〇〇医院病理科 (福建 福州 350025)

非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是一类广泛存在于土壤和水体中的真菌，其感染率低，通常在免疫力低下的患者中发病[1]。NTM感染多为散发，可表现为局部或全身播散性感染，以皮肤软组织感染最为多见[2]，而乳腺感染较为罕见。乳腺NTM感染的临床表现和影像学检查缺乏特异性，易被误诊为乳腺癌[3]；即使诊断为炎症性疾病也面临久治不愈甚至需多次手术的情况，是临床治疗的棘手问题[4-5]。由于其发病率低，乳腺NTM感染缺乏统一的病理诊断标准。因此本研究拟通过对已确诊的13例NTM感染性乳腺炎的病理特征进行回顾性分析，以期提高对这一罕见疾病临床病理学上的认识。

1 资料和方法

1.1 病例选择 收集联勤保障部队第九〇〇医院2021年5月至2022年5月期间行手术治疗、经病理证实且临床资料完整的NTM感染性乳腺炎病例共13例。

1.2 研究方法 对13例NTM感染性乳腺炎病例资料进行回顾性研究分析，并复习所有病例的病理切片。所有标本均采用10%中性福尔马林固定12小时以上，并行常规脱水包埋、石蜡制片及HE染色。所有病例均行金胺O染色、抗酸染色及结核/非结核荧光定量PCR(分枝杆菌核酸检测试剂盒，成都博奥晶芯生物科技有限公司；检测涵盖临床常见的17个分枝杆菌种群，包括：结核分枝杆菌复合群、胞内分枝杆菌、鸟分枝杆菌、戈登分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、偶然分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、浅黄分枝杆菌、土分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌、草分枝杆菌、不产色分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌、金色分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和玛尔摩分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、耻垢分枝杆菌)检测，并同时行碘酸雪夫氏染色(periodicacid-schiff stain，PAS)及PAMMasson染色以排除其他真菌感染，并由1名高级职称病理医师复诊。凡组织学具备疑似NTM感染特征的肉芽肿性病变、金胺O染色查见抗酸分枝杆菌和/或荧光定量PCR检出NTM，且PCR未检出结核分枝杆菌均考虑为NTM感染。

金胺O染色剂由我科配制：将0.1g金胺O(沃凯国药集团化学试剂有限公司)溶于10mL 95%乙醇中，加5%石碳酸溶液至100mL。配制后金胺O溶液可在常温下保存7天。金胺O染色步骤：连续切片3张(穿刺或内窥镜活检标本5μm厚，手术活检标本7μm厚)，石蜡切片常规脱蜡入水、EDTA(pH9.0)电磁炉煮沸法修复20min；金胺O染色剂63℃染色15～25min后水洗；3%盐酸-75%乙醇脱色，0.5%高锰酸钾水溶液复染后常规脱水、树胶封固；于奥林巴斯BX51荧光显微镜下观察。

结核/非结核荧光定量PCR检测主要步骤：组织样品6μm厚切片10张置于EP 管中，使用MagCore公司磁珠提取仪提取DNA，严格按照说明书进行操作。设置阴性对照、阳性对照、空白对照组，吸取2μl提取好的DNA模板加入试剂反应管，按照37℃300s，1个循环；94℃ 180s，1个循环；94℃ 15s、60℃ 30s，45个循环；50℃ 10s，1个循环；同时选择FAM和VIC检测通道，FAM通道检测结核分枝杆菌，VIC通道检测非结核分枝杆菌；荧光采集点在60℃ 30s，按照试剂说明书分析结果。

2 结 果

2.1 临床特征本组13例患者均为女性，均已婚已育，平均年龄为(38.15±13.48)岁，中位年龄36岁，其中30～40岁8例(61.54%)，已绝经患者2例(15.38%)，1例(7.69%)发生在哺乳期。发生部位：左乳5例(38.46%)，右乳8例(61.54%)。既往病史：乳腺纤维腺瘤史1例(7.69%)，乳腺脓肿切开排脓术后复发3例(23.08%)。总病程范围为2周至1年，平均病程为(4.82±4.29)个月。患者均以发现乳腺肿块为主诉就诊，肿块大部分位于内象限，多伴有同侧腋窝淋巴结肿大；其中9例(69.23%)伴发乳腺局部红肿热痛，1例(7.69%)伴有发热。

2.2 影像学检查所有病例中，9例行彩色多普勒超声检查，均考虑为炎症性病变；5例行X线摄影检查，均诊断为炎症性病变或炎性肉芽肿性病变；3例行核磁共振(MRI)检查，其中2例诊断为炎症性病变，1例诊断为恶性肿瘤；1例行PET-CT检查，诊断为乳腺恶性肿瘤伴同侧腋窝淋巴结转移。

2.3 病理资料

2.3.1 巨检 所有手术切除标本均无包膜，局部形成肿块，肿块直径2.0cm～12.0cm，与周围组织边界不清，切面灰白、灰黄、灰褐色，质地中等，1例切面见紫红色出血区域，1例见囊腔，1例见脓性分泌物，1例伴皮肤溃疡。

2.3.2 镜检 主要表现为肉芽肿性病变，大多以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，典型肉芽肿性病变表现为弥漫性急慢性炎症背景中或脓肿边缘出现颇有特征的结节性病变(凝固性坏死周边可见脂质空泡围绕，并见炎症细胞浸润，结节中或结节周围可伴有少量巨细胞浸润)，结节与周围组织界限清楚。与结核性肉芽肿的巨细胞形态不同，NTM的巨细胞数目相对稀少，体积相对偏小，核的数目亦少(见图1～图3)。

2.3.3 特殊染色及PCR检测 13例病例中11例金胺O染色阳性(84.62%)，即便杆菌很少，显微镜下亦能清晰显示(见图4～图5)，3例抗酸染色阳性(23.08%，见图6)，7例PCR检测出NTM(见图7)；PAS及PAM-Masson染色均未查见其他真菌(见表1)。所有PCR均未检出结核分枝杆菌。

表1 13例乳腺NTM感染病例特殊染色及PCR检查结果

3 讨 论

NTM是指分枝杆菌属中除了结核分枝杆菌及麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，是一种条件致病菌[1]。NTM感染发病率低，约为1～1.8/10万。NTM感染主要引起呼吸系统的疾病，以肺部受累为主[6]，其肺外病变包括淋巴结炎、皮肤软组织感染、骨关节病变及全身播散性病变等[2]，乳腺NTM感染则相对少见。

NTM感染性乳腺炎在临床表现及影像学特征上缺乏特异性[13]，与乳腺癌鉴别较困难，易误诊为乳腺癌，即便知道是炎症性病变，但常难以明确为特异性感染，且一般抗炎治疗疗效不佳，常反复发作经久不愈，给患者带来很大的心理负担[4]。因此我们亟需从病理学的角度出发，为正确及时诊断寻找突破口。

本文通过对已确诊的13例NTM感染性乳腺炎的病理特征进行回顾性分析后认为，以下病理特征可能是诊断NTM感染性乳腺炎的重要线索：

其一，形态学为具有特征的肉芽肿性病变：如上所述。其二，金胺O染色对NTM感染性乳腺炎具有重要提示作用：本组13例确诊病例均行金胺O染色及抗酸染色，其中11例金胺O染色阳性(84.6%)，而仅3例抗酸染色阳性(23.1%，其中2例金胺O及抗酸染色均阳性)。由此可见，在确诊病例中，金胺O染色的阳性率明显高于抗酸染色法。由于金胺O染色系在200～400倍的暗视野下进行观察，其背景为黑色，而抗酸分枝杆菌显示为荧光绿色，易于观察，即使菌量少也不易漏诊，且不易出现假阳性[7-8]。其三，荧光定量PCR有助于排除诊断：荧光定量PCR是诊断结核/非结核感染性乳腺炎的“金标准”[14]。在本组13例病例中，7例荧光定量PCR检测出NTM(63.6%)。未检测出NTM的病例，在结合形态学及临床实验室排除结核的情况下，可考虑NTM感染，究其PCR对NTM感染诊断灵敏度低于结核分枝杆菌的原因，本文认为：(1)结核/非结核荧光定量PCR检测对结核分枝杆菌的检测灵敏度为10个菌/PCR反应，对NTM的检测灵敏度为100个菌/PCR反应，其检测结核分枝杆菌的灵敏度高于NTM的灵敏度，故阴性结果基本可排除结核分枝杆菌感染(分枝杆菌核酸检测试剂盒，成都博奥晶芯生物科技有限公司)；(2)目前已知的致病性NTM有100多种，而PCR仅能测出其中的16种(如上所述)，对于暂时不能检测出的NTM有上百种，故结果阴性不能排除NTM感染[9]。

此外，由于NTM感染性乳腺炎临床表现与影像学缺乏特异性，镜下表现多以肉芽肿为主，因此还需要与肉芽肿性乳腺炎、乳腺结核、乳腺结节病等疾病进行鉴别[4,10]。

肉芽肿性乳腺炎：病灶局限于乳腺小叶，以非干酪性肉芽肿为其特征，其病因常与免疫介导有关，而不是生物学病原体感染所致[11]；乳腺结核：原发于乳腺的结核非常罕见，多为继发性结核。患者多有结核病病史，且具有结核相应的临床表现，如低热、盗汗、消瘦等全身症状，病灶处可培养出结核分枝杆菌。镜下表现为典型的结核结节，即结节中央有干酪样坏死，由上皮样细胞、朗格汉斯细胞及外周集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成。荧光定量PCR可检测出结核分枝杆菌[12]；乳腺结节病：十分罕见，通常为全身结节病的局部表现，其病因至今未明，需排除特殊感染及肿瘤等。其镜下特点是中央由非坏死性上皮样细胞构成的肉芽肿(硬肉芽肿)，周围围绕散在的朗格汉斯巨细胞和淋巴细胞；乳腺癌：是女性发病率最高的恶性肿瘤，影像学上其与NTM感染性乳腺炎具有相似性，容易混淆[3]。然而，乳腺癌镜下形态特征明显，与NTM感染性乳腺炎鉴别不难。

综上所述，本文认为结合金胺O染色及PCR检测结果且符合以下病理学特征的乳腺病变可以考虑诊断为NTM感染性乳腺炎：(1)镜下表现：出现如上所述的炎性肉芽肿性病理学特征，特别是伴随有“结节样”特征；(2)分子病理：NTM-PCR阳性为其诊断的金标准；当结核/非结核PCR均阴性时，排除了结核分枝杆菌感染，也可认定其为NTM感染。对于条件有限的基层医院而言，开展PCR较为困难，金胺O/抗酸染色阳性对于诊断NTM感染性乳腺炎意义重大；对比金胺O染色与抗酸染色的优缺点，本文认为金胺O染色阳性对于NTM的诊断更有价值，建议在一定的范围内推广。