术前新辅助化疗在中期低位直肠癌患者行腹腔镜根治术中的短期效果研究

孙金峰 张素云 李国利

针对于环周切缘阳性中低位进展期直肠癌(T3-4N0-2M0),患者保肛愿望较高,直接行腹腔镜直肠癌根治术手术难度较大,保肛率较低,R0 切除较困难,所以术前新辅助mFOLFOX 方案化疗4～6 周期是可行方案［1］。术前单纯FOLFOX6 方案新辅助化疗研究较少,但术前新辅助化疗可以缩小肿瘤,提高保肛率,还可以减少放疗引起的并发症,患者接受度较高［2］。在本科已经成功开展多例,效果良好。本文通过研究本院中低位直肠癌患者,核磁提示环周切缘阳性,术前行单纯mFOLFOX6 方案新辅助化疗后肿瘤变化情况,分析中期低位直肠癌患者术前新辅助化疗+腹腔镜根治术治疗的短期效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年2 月～2021 年2 月在赤峰市医院接受治疗的60 例中期低位直肠癌患者,根据治疗方案不同分为研究组和对照组,每组30 例。研究组患者年龄42～69 岁,平均年龄(58.32±9.47)岁；女9 例,男21 例；病程：≤6 个月13 例,＞6 个月17 例；肿瘤直径：≤3 cm 有14 例,＞3 cm 有16 例；肿瘤下缘与肛门距离：＜5 cm 20 例,5～10 cm 10 例；分化程度：低分化8 例,中分化11 例,高分化11 例。对照组患者年龄43～70 岁,平均年龄(58.84±9.26)岁；女10 例,男20 例；病程：≤6 个月12 例,＞6 个月18 例；肿瘤直径：≤3 cm 13 例,＞3 cm 17 例；肿瘤下缘与肛门距离：＜5 cm 21 例,5～10 cm 9 例；分化程度：低分化9 例,中分化12 例,高分化9 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：①均经病理学检查确诊；②均符合中期低位直肠癌的诊断标准［3］；③肿瘤下边缘与肛门均相距10 cm 以内。排除标准：①既往有放射性接触史；②有远处转移；③中途退出。

表1 两组一般资料比较(,n)

表1 两组一般资料比较(,n)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 研究组 术前采用新辅助mFOLFOX6 方案化疗。化疗4～6 个周期,给予奥沙利铂85 mg/(m2·次),第1 天静脉输注2 h；亚叶酸钙注射液400 mg/m2第1 天静脉输注；氟尿嘧啶注射液400 mg/m2,第1 天静脉输注,然后给予氟尿嘧啶注射液2400 mg/m2,持续泵入46～48 h,每2 周重复,治疗结束后2～4 周进行手术。结束后复查如肿瘤进展或效果不佳,需继续行新辅助放化疗治疗。

1.2.2 对照组 采用新辅助放化疗方案治疗。局部放疗,用直线加速器对肿瘤原发灶及相应区域淋巴结进行照射,1.8 Gy/次,共28 次,总量为50.4 Gy,期间加用卡培他滨化疗,825 mg/m2,2 次/d,5 d/周。

1.3 观察指标 比较两组患者肿瘤退缩情况,术中、术后情况,肛门功能,术后并发症(切口感染、吻合口瘘、肠梗阻)发生情况,淋巴结转移率、保肛率、预防性造口率、1 年生存率。

1.4 肿瘤退缩评定判准 参照《2020 版CSCO 结直肠癌诊疗指南》,采用Ryan 分级判定,在光镜下将新辅助治疗后手术切除标本分为0～3 级。0 级：完全退缩,镜下无可见的肿瘤细胞,即病理完全缓解；1 级：中度退缩,镜下仅见单个或小灶肿瘤细胞；2 级：轻度退缩,残留肿瘤细胞多于单个或小灶肿瘤细胞；3 级：无退缩,残留肿瘤范围广泛［4］。肿瘤退缩率=(0 级+1 级+2 级)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肿瘤退缩情况比较 两组患者术后病理均可见肿瘤组织有不同程度缩小,伴有变性坏死,纤维组织增生,肿瘤血管闭塞。研究组Ryan 分级0 级3 例,1 级6 例,2 级10 例,3 级11 例。对照组Ryan 分级：0 级3 例,1 级5 例,2 级10 例,3 级12 例。研究组肿瘤退缩率63.33%与对照组的60.00%比较,差异无统计学意义(χ2=0.071,P＞0.05)。见表2。

表2 两组肿瘤退缩情况比较［n(%)］

2.2 两组患者术中、术后情况比较 研究组患者的术中出血量少于对照组,进食时间早于对照组,手术时间、住院时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术中、术后情况比较()

表3 两组术中、术后情况比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者肛门功能比较 研究组远切端长度(3.11±1.02)cm、术后排气时间(2.02±0.14)d 短于对照组 的(5.14±1.32)cm、(3.90±0.28)d,排便次 数＞5 次、软/稀便、排便紧迫、便失禁、使用纸尿裤、排便排气难以分清占比分别为6.67%、6.67%、40.00%、16.67%、0、16.67%,均低于对照组的60.00%、83.33%、90.00%、96.67%、86.67%、76.67%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组肛门功能比较［ ,n(%)］

表4 两组肛门功能比较［ ,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率3.33%(1/30)与对照组的10.00%(3/30)比较,差异无统计学意义(χ2=1.071,P＞0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

2.5 两组淋巴结转移率、保肛率、预防性造口率、远期生存率比较 研究组保肛率86.67%高于对照组的63.33%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组淋巴结转移率、预防性造口率、远期1 年生存率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 两组淋巴结转移率、保肛率、预防性造口率、远期生存率比较［n(%)］

3 讨论

直肠癌的治疗方式已经从单纯手术切除向综合治疗模式转变,综合治疗还包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方案,患者的转移复发率降低,生存期延长。研究显示,新辅助放化疗可以提高短期治疗效果,但是对患者的总生存期无明显延长,而且放化疗会增加术后吻合口瘘、吻合口狭窄、放射性肠炎、毒性反应等并发症［5］。因此,有研究探讨了单纯新辅助化疗的可行性。

在国内及内蒙古地区对于环周切缘阳性中低位直肠癌术前单纯FOLFOX 方案新辅助化疗研究较少［6-10］,术前单纯FOLFOX6 方案化疗替代同步放化疗应该是很有前景的一项治疗方式,可有效缩小肿瘤,同时减少放疗引起的并发症,相信未来能成为标准的治疗方案之一［11-14］。术前单纯FOLFOX6 方案新辅助化疗属于新辅助治疗的一种,对治疗直肠癌有效果［15］。

术前单纯FOLFOX6 方案新辅助化疗可以改善治疗的依从性,缩小肿瘤,提高器官的保留率及保肛率,还可以减少放疗引起的并发症,且在不同级别的医院均可实施,患者接受度较高。新辅助化疗还可预防疾病进展和远处转移,最终达到延长无病生存期(DFS)和总体生存期(OS)的目的。伴随新辅助化疗药物的快速发展,会有更多更有效的化疗药物出现,可以使无法手术的中晚期直肠癌患者降期后进行手术治疗,对肿瘤进行局部与全身双重控制的效果［16-20］。

本研究结果表明,研究组肿瘤退缩率与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组的术中出血量少于对照组,进食时间早于对照组,手术时间、住院时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。研究组远切端长度及术后排气时间短于对照组,排便次数＞5 次、软/稀便、排便紧迫、便失禁、使用纸尿裤、排便排气难以分清占比均低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。研究组术后并发症发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组保肛率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,中期低位直肠癌患者行术前新辅助化疗在腹腔镜根治术中的短期效果较好,值得推广。