基于“火土同治”探析《辅行诀脏腑用药法要》大小补心汤

赵千影，汪栋材，林基伟，吴海滨，宋晓容

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033）

南北朝陶弘景所作《辅行诀脏腑用药法要》（以下简称《辅行诀》），以脏腑体用补泻和以味成方之法则为特色，组方严谨而精炼。《辅行诀》与《伤寒杂病论》同源异流，保留了《汤液经法》的部分内容，使得研究者可从中窥探《汉书·艺文志》所载汉以前经方的组方理论[1]。大小补心汤出自《辅行诀·辨心脏病证文并方》一篇，笔者发现，其虽名曰“补心方”，但其组方不依据《汤液经法图》治心病“咸苦化酸”之原则进行药味配伍，反而与《辅行诀》补脾汤“辛甘化苦”之药味配伍相符。由此出发，笔者发现大小补心汤具有“火土同治”的特点，现试从“火土同治”之角度分析大小补心汤的证治特点。

1 “火土同治”之中医理论探讨

1.1 “火土同治”与“心属土”的关系在传统中医五行学说中，心属火，脾属土，而“火土同治”不仅涉及心脾的生理病理联系问题，还涉及到心的五行属性同属火土的问题。

1.1.1 “心属土”之源流 早在东汉许慎《说文解字》就记载：“人心，土藏，在身之中。象形。博士说以为火藏。凡心之属皆从心。”[2]《礼记·月令》曰：“孟春之月……祭先脾”；“孟夏之月……祭先肺”；“中央土……祭先心”；“孟秋之月……祭先肝”；“孟冬之月……祭先肾”[3]。《吕氏春秋·十二纪》《淮南子·时则训》亦有类似的记载，都有“火夏赤肺南、木春青脾东、火夏黄心中央、金秋白肝西、水冬黑肾北”的五行配属关系，其中脏腑与方位的对应与解剖学中内脏的方位一致。据田树仁[4]考证，西汉前“心属土”说尚盛行，但因受两汉改制影响，在东汉后被“心属火”理论体系逐渐取代，并成为后世中医的指导理论。

1.1.2 “心属土”在脏腑理论中的体现 心主神，为君主之官，心的五行配属地位必定是至尊的。在五行学说中，土即是可以对应心的特殊存在。董仲舒《春秋繁露·五行对》曰：“五行莫贵于土。”[5]《汉书·律历志》曰：“中央者，阴阳之内，四方之中，经纬通达，乃能端直，于时为四季，土稼啬蕃息。”[6]土作为五行的中点，是其他四行的始点、生源及归宿，是阴阳运动的轴心，为主宰，统领着其余四行。《类经·疾病类》曰：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄、兼赅志意。”[7]心为君主，而脏腑百骸皆听命于心，故心配土符合其统领全身生命、神识活动的地位。

1.2 心与脾胃之关系中是“火土同治”之重要基础

1.2.1 心与脾胃经络相连《灵枢·经脉》曰：“足太阴脾经……其支者，复从胃，上别膈，注心中……足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”[8]脾经、胃经通过经络循行与心相联系，是心与脾胃生理上紧密联系的基础，亦是心胃同病的基础。《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”[9]薛雪《扫叶庄一瓢老人医案》言：“虚里穴为阳明胃……络脉窒塞为痛，映及背部。脉络不和，必宣通之。”[10]虚里为心尖搏动处，心与胃通过胃之大络相连。若脾胃运化水谷功能受损，痰浊内生，痰浊之邪可进入血脉之中，痹阻胸阳，发为胸痹心痛。

1.2.2 心与脾胃部位相近 郑钦安《医法圆通·心痛》曰：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口离心不远，胃痛而云心痛者亦多。”[11]朱震亨《丹溪心法·心脾痛》曰：“心痛即胃脘痛。”[12]在解剖学中，心与胃仅以横膈膜相隔，“胸痹心痛”与“胃脘痛”在症状上常常难以区分。明以前医家常常将心痛与胃脘痛当作一个病论述，如《证治准绳·心痛胃脘痛》《张氏医通·心痛胃脘痛》等[13]。因部位相近、症状相似，故众古籍中与“心”相关的亦有可能指胃，心痛与胃脘痛常常合并论治。

1.2.3 心与脾胃之生理、病理联系 五行五脏相生关系中，火生土，心为脾胃之母，母病及子，子病亦可及母，故心病可传脾胃，脾病亦可传心。《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉。”[8]说明心之宗气、营血有赖脾胃化生，脾胃为后天之本，为心的正常功能提供物质条件。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“阳明……不足，病心痹。”[9]《素问·太阴阳明论篇》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利。”[9]《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通。”[9]若脾胃阳虚，宗气化生不足，则心的鼓动之力不足，血脉之气失温煦，脉道不利，脉中血停凝滞，瘀阻心脉。加之脾为生痰之源，脾虚则水谷津液不行，停而为饮，痰饮上犯清阳之地，痹阻胸阳。痰瘀痹阻胸阳，则发为胸痹心痛。

1.2.4 心与脾胃相关的现代研究 现代研究表明心与脾胃的关联可能与孤束核、神经-内分泌-免疫网络学说等机制有关[14]。孤束核是脑干内的内脏感觉核，李江山等[15]通过实验比较针刺内关、足三里对正常大鼠孤束核神经元放电的影响，认为孤束核是针刺内关、足三里穴共同调节心与脾胃功能的整合中枢之一，由此推测孤束核这一感觉核可能为心与胃在脑干上的联系点。CRANE M R等[16]的实验发现，大鼠回肠细胞与碘125标记的心房利钠肽的特异性结合是可饱和的，且具有高亲和力，心房利钠肽以浓度和时间依赖性方式激活颗粒鸟苷酸环化酶5～10倍，证明钠尿肽参与胃肠生理功能的调节。

在脾胃对胸痹心痛发病影响方面，主要与血脂异常、肠道菌群失调等机制有关。杨关林团队基于“心受气于脾”理论，对“益气健脾、祛痰化瘀”法防治冠状动脉粥样硬化的机理进行研究，证实脾虚痰浊证大鼠调控肝脏脂蛋白信号通路、胆固醇运输途径及代谢途径基因表达异常，认为血脂的转运有赖于脾的健运，从脾论治冠心病可调节血脂水平、改善脂质沉积、延缓动脉粥样硬化的发生与发展[17-18]。临床研究表明冠心病发病风险的提高可能与肠道菌群结构改变有关，肠道菌群失调可能是冠心病发生的危险因素，改变的菌群可产生有毒代谢物[19]，如三甲胺氧化物（TMAO）可能参与动脉粥样硬化和心力衰竭等疾病的进程[20]。

2 “火土同治”在大小补心汤的体现

2.1 大小补心方“以土治心”之成方特点《辅行诀·辨心脏病证文并方》曰：“治胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者方：小补心汤。栝蒌（一枚，捣），薤白（八两），半夏（半升，洗去滑）。上三味以白酨浆一斗，煮取四升，温服一升，日再服。

治胸痹，心中痞满，气结在胸，时从胁下逆抢心，心痛无奈方：大补心汤。栝蒌（一枚，捣），薤白（八两），半夏（半升，洗去滑），枳实（熬，二两），厚朴（炙，二两），桂枝（一两）。上六味，以白酨浆一斗煮取四升，每服二升，日再服。”[21]

《汤液经法图》（见图1）出自《辅行诀》一书，相传此图来源于已佚的《汤液经法》[22]，此图中的五行五味对应方法与《黄帝内经》为代表的五行五味对应体系不同，体现了五行皆有其体、用、化味，在补泻方中有其相应的配伍规律[23]。依《辅行诀》凡例，小补汤方中君与佐臣之药味为该脏之用味，监臣之药味为该脏之体味，佐使之药味为该脏之化味，大补汤则由小补汤加子脏小补汤之君、佐臣、监臣三味药而成[24]，余脏仿此，唯大小补心汤不同。

图1 汤液经法图[25]

依《汤液经法图》心属火，用味为咸，体味为苦，化味为酸，小补心汤当符合“咸苦化酸”之制法。然而小补心方之君药栝楼（瓜蒌）味甘，佐臣薤白味辛甘、监臣半夏味辛、佐使“白酨浆”味酸苦，与凡例之配伍原则不符，反而与小补脾汤君药与佐臣味甘，监臣味辛，佐使味苦的配伍一致。衣之镖指出《辅行诀》一书中，心的五行属性同属火土，依治心的原则组方可治脾胃病证，依治脾之原则组方可治心病，火土一家，心脾反作[21]。大小补心汤以治土之法制方，体现了《辅行诀》“以土治心”“火土同治”的证治特点。

2.2 大小补心汤之方药解析

2.2.1 小补心汤 明代陈嘉谟《本草蒙筌》谓栝楼实“味苦甘，气寒……属土有水”[26]，味甘为土之用味，为小补心汤君药。清代周岩《本草思辨录》曰：“栝楼实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”[27]栝楼润燥散结，荡热涤痰，善导痰浊热邪下行，故为治胸痹小补心汤之君药。

《灵枢·五味》曰“心病宜食麦羊肉杏薤。”[8]薤为心之菜，《神农本草经》言薤白味辛[28]，清代汪绂《医林纂要》又言味甘[28]，味甘为土之用味，为小补心汤之佐臣。薤白性温体滑，性温散寒而通阳，体滑可通解久痼寒滞，助栝楼导痰下行。

《神农本草经》言半夏味辛[28]，味辛为土之体味，作小补心汤之监臣。《名医别录》谓：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞。”[30]其功在降逆气，去痰浊。

《说文解字》曰：“酨，醋浆也。”[2]“白酨浆”即白色的醋浆。醋又名苦酒，李时珍《本草纲目》谓其“酸苦，温”[31]。辛甘化苦，味苦为土之化味，作小补心汤之佐使。醋又味酸，心苦缓，急食酸以收之，奏收敛心气之功以助气化。唐代陈藏器《本草拾遗》谓醋：“破血运，除癥决坚积……破结气，心中酸水痰饮。”[32]白酨浆功在于散心脉之瘀行郁滞之气，除心中痰饮。

2.2.2 大补心汤 大补心汤即小补心汤加枳实、厚朴、桂枝。《名医别录》谓枳实“味酸……除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气”[30]。厚朴苦温，《名医别录》谓其“温中益气，消痰下气。疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止”[30]。桂枝辛温，《名医别录》谓其主“心痛、胁风、胁痛、温筋通脉”[30]。

与小补心汤证相比，大补心汤证不仅有心痛，还有心中痞满、气结在胸，胁肋气逆上冲心之感，小补心汤证着重在上焦胸阳痹阻，大补心汤证在此基础上，中焦气逆之症状更为显著。故用枳实、厚朴降逆消心中痞，桂枝通脉复胸中之阳，又降浊阴之冲逆。

栝楼、薤白善宣痹、通心阳，半夏、枳实、厚朴入脾胃经，善治中焦痰痞气滞，桂枝通脉助心阳，“白酨浆”消痰助心气之化。诸药合用，通上焦之阳气，降中焦之痰痞，兼顾心胃，体现了大小补心汤火土同治之理。

3 医案举隅

3.1 医案1患者，女，72岁，2018年5月15日初诊。主诉：胸闷痛间作5年，加重十余日。既往“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年，现服用硝酸异山梨醇酯、阿司匹林、阿托伐他汀、复方丹参滴丸等。刻诊：心前区闷痛间作，劳累后加重，时有心悸，短气，纳欠佳，眠一般，二便尚调；舌质淡红夹瘀，舌苔白滑稍腻，脉滑数。辅助检查：心电图示ST-T改变。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹（痰浊痹阻证）。治法：宽胸祛痰，通阳散结。方选小补心汤，处方：瓜蒌仁15 g，瓜蒌皮15 g，薤白15 g，法半夏15 g。7剂，1剂/d，以水500 mL，煎时加白醋50 mL，煮取150 mL，顿服。

2诊：2018年5月22日，胸闷痛减半，食欲好转，诉服药后大便次数增多，质地稍稀，仍有心悸、短气。舌脉大致同前。予小补心汤合苓桂术甘汤加减，上方加茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，炙甘草5 g，牡丹皮10 g，丹参10 g。7剂，1剂/d，以水600 mL，煎时加白醋50 mL，煮取150 mL，顿服。服7剂后，症状已去八九。

按语：此案患者年事已高，胸痹病史已久。因年老正气渐衰，又因劳累、作息欠规律等因素所致，脾胃渐弱而痰浊内生，心胃相连，痰浊痹阻胸阳，故见胸闷痛的心胸症状为主，伴纳欠佳的脾胃症状，舌苔白滑腻、脉滑数为痰浊内蕴之象。初诊时胸痛较重，考虑病机以上焦胸阳被郁为重，急则治其标，故用小补心汤，豁痰宽胸通阳。2诊时胸痛、纳差症状有所好转，但仍有心悸、短气，考虑为阳虚水饮凌心所致。且久病必瘀，见舌质带瘀象，于是在前方基础上加苓桂术甘汤以温阳健脾化水，以及牡丹皮、丹参活血化瘀，标本兼治。

3.2 医案2患者，男，43岁，2020年8月9日初诊。主诉：心下痞硬、胀痛1个月。刻诊：心下痞满胀痛，食后益甚，故食少，胸闷，心悸，口苦，心烦，睡眠差，二便尚调；舌质淡红，舌苔白腻，脉滑数稍紧。腹诊：剑突下压痛有抵抗感，胁肋部压痛，脐周悸动。辅助检查：胃镜检查示慢性糜烂性胃炎。西医诊断：慢性糜烂性胃炎。中医诊断：痞满（痰浊内阻证）。治法：祛痰降逆，通阳散结。方选大补心汤，处方：瓜蒌仁15 g，瓜蒌皮15 g，薤白20 g，法半夏15 g，枳实15 g，厚朴15 g，桂枝10 g。7剂，1剂/d，以水600 mL，煎时加白醋50 mL，煮取150 mL，顿服。

2诊：2020年8月16日，心下胀痛痞满、心悸胸闷减轻，饮食增多，仍有心烦、口苦、睡眠差。舌象同前，脉紧象大减。予大补心汤合小柴胡汤加减，即上方去桂枝，加柴胡15 g，黄芩5 g，炙甘草5 g，党参10 g。14剂，1剂/d，以水600 mL，煎时加白醋50 mL，煮取150 mL，顿服。

3诊：2020年9月3日，心下胀痛痞满、心悸已基本消失，偶有胸闷，饮食恢复正常，心烦、口苦减轻，睡眠差稍改善。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，黄芩8 g，法半夏10 g，党参10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大枣10 g，龙骨（先煎）20 g，牡蛎（先煎）20 g，磁石（先煎）20 g。14剂，1剂/d，以水600 mL，煮取150 mL，顿服。服14剂后，上诉症状基本消失。

按语：患者中年男性，慢性胃炎病史。因饮食不节、过度劳累致脾胃运化升降功能失调，痰浊内生，阻滞胃脘气机，故见心下痞满胀痛；痰浊上扰心阳，故见心悸、胸闷。初诊时见痞满胀痛明显，考虑病机以中焦痰浊气逆为主，故用大补心汤化痰降浊兼消痞降逆。2诊时心下胀痛痞满、心悸胸闷减轻，而仍有心烦、口苦、睡眠差，考虑为胆火上炎，肝脾不调之少阳证，故用上方合小柴胡汤加减以清胆泻热，疏肝健脾。3诊时心下胀痛痞满、心悸已基本消失，仍有轻度胸闷、心烦、口苦、睡眠差等症状，考虑此时辨证以胆火上炎，心神不安为主，故予柴胡加龙骨牡蛎汤加减以清胆热，镇惊安神。

此二案，分别以小补心汤、大补心汤治心病、胃病，表面上病位不同，究其病机，共同点在于痰浊痹阻中上焦气机，实为“心胃同病”。医案1因脾胃失调所致痰浊内生，心胃经络相连，痰浊痹阻胸阳，症状上以胸闷痛为主，兼有纳欠佳等脾胃症状，上焦胸阳痹阻为重，故用小补心汤主宣阳通痹。医案2因脾胃运化、升降功能失调，痰浊内阻胃脘，故见心下痞满胀痛，痰浊上扰心阳，故见心悸、胸闷，此案以中焦痰浊气逆为主，故用大补心汤化痰降浊兼消痞降逆。如前文所述，心与脾胃部位相近，经络相连，生理病理密切相关，大小补心汤功在导痰宣阳通痹、消痞降逆，可治疗痰浊痹阻中上焦之心胃疾病，为《辅行诀》大小补心汤“火土同治”证治特色之体现。