公立医院的预算绩效管理探究

陈林 （正高级会计师）（安康市中医医院 陕西安康 725000）

为实现医保患的三方共赢，新医改方案出台并不断深化，从提倡分级诊疗制度，医保飞行检查常态化，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费已经深入到医院信息化建设的细微之处，药品加成、耗材加成的相继取消，再到推进医保DRG支付模式，医院收入结构发生重大变化的同时对医院的医疗服务质量效率提出了更高要求；鼓励社会资本力量进入医疗市场，民营医院兴起，聚集了先进的医疗设备，加快了医疗人才的流动，弱化了公立医院的竞争力，公立医院的运营发展面临巨大压力；尤其在新冠疫情的影响下，政府减税降费，为落实中央“过紧日子”的要求，预算绩效管理的重要性更加凸显。在内外部环境的变化中如何加强预算、管控成本，是公立医院需要思考的问题。

一、公立医院预算管理现状及存在的问题

近年来，AK中医医院已经开展全面预算管理，并建立了预算管理组织机构，实行全面的三级预算管理体系，实现了医院从上至下总动员，人人参与预算，而且不断在实际工作中寻找问题、思考问题、解决问题，使预算管理的相关内容更全面、更细致。其主要流程为财务部门根据上级主管部门的工作安排，着手年度预算编制部署工作，各职能部门及科室根据财务部门的统一要求，及时编制本部门涉及的事业发展计划及项目支出预算并上报财务部门，由财务部门根据医院的年度事业发展计划、工作任务、财务收支情况及资金周转情况进行测算并编制汇总，经主要领导审批，报主管部门审核汇总后上报财政部门，财政部门下达预算控制数，各级综合平衡后下达预算控制数，医院编制正式预算数，报财政部门正式批复预算后下达执行。执行由主管财务的院领导负责，财务部门负责组织实施，各科室部门严格执行预算，做到专款专用，财务部门定期向各级负责人报告预算执行情况。预算调整需经主管部门审核后报财政部门按规定程序调整预算。院长办公会对三级预算及执行情况进行全面监督，审计部门进行审计监督，医院职工代表大会实施民主监督。医院现行的预算流程是严密的，并能够得到相应的执行。

从AK中医医院的现实来看，医院预算编制以部门为主导，预算未与医院整体的年度工作计划、战略目标相融合，医院预算编制只是具体的数字应用，与战略预算的目标相距甚远。预算编制缺乏系统性、未做到全覆盖；预算管理缺乏弹性，如面对新冠疫情等突发公共卫生事件无应对环境变化的机制；预算考核多为事后考核，更多的是应付上级检查，只解决了有无的问题，无实质性内容，且预算监督、奖惩机制不健全，流于形式，导致预算执行控制乏力；预算管理信息化建设滞后，降低了预算管理工作效率，无法对数据进行实时监控并分析指导。

二、公立医院实施预算绩效管理的必要性

预算绩效管理是全面预算管理的重要组成部分，是对预算过程中绩效的控制，是在设定的计划期内预算资金所取得的产出和效果。全面预算绩效管理是指在预算管理中融入绩效的理念和要求，各个环节活动以绩效为核心导向，设定绩效目标，跟踪监控，评价资金的使用效益以及项目是否达到预期的业绩目标。在预算编制、执行、监督的过程中融入绩效管理，实现预算与绩效管理一体化，提高预算收支质量和效益，确保医院的成果和效率，达到预期目标。预算绩效管理是公立医院预算管理内容的重要组成部分，对于医院的资源配置等方面都有积极的影响，对于医院的发展也具有深远影响。预算绩效是推进现代医院管理的重要内容。

为规范公立医院经济运行，应严格预算管理，强化预算管理约束，提高资金的使用和资源利用效率，创新预算管理方式，注重结果导向。全面预算绩效管理的实施，还有助于提高经营质量。预算绩效管理重点关注的是预算实际执行的问质问效，而以往在医院预算管理中更多强调的是预算执行，预算绩效本质上有助于医院的高质量发展。

（一）实施预算绩效管理是财政发展的客观要求

2014年8月，全国人大常委会审议通过新预算法；同年10月，国务院发布《关于深化预算管理制度改革的决定》，先后落地了多项重大改革措施；2018年，在中共中央、国务院发布《关于全面实施预算绩效管理的意见》之后，预算绩效管理的试点工作陆续开展，为预算绩效管理制度的制定提供了正面案例参考，也为建设组织体系提供了思路与建议，而不断完善与更新发展的绩效管理内容，也为公立医院在落实并推进预算绩效管理方面提供了宝贵经验。

国务院于2021年4月13日印发《关于进一步深化预算管理制度改革的意见》，其中对于深化预算管理制度进一步改革的措施进行了相关部署。在当前和今后一个时期，财政处于紧平衡状态，AK中医医院应该紧跟国家步伐，做好预算绩效管理工作。

（二）实施预算绩效管理是实现资源高效配置的关键

AK中医医院实行的是典型的“以投入为导向”的预算模式，各职能部门以经费的使用原因作为编制的首要依据，在编制部门预算时，往往更注重本部门和科室的利益，只报各科室项目的资金需求，未填列各项开支能满足多少工作量、有多少绩效产出，作为从事预算的日常管理及二级审核工作的财务部门，在资金配置的轻重缓急及效用的判断上力不从心，资金安排上无精准、科学的依据。同时，对于医院的非财务工作者而言，“预算”似乎只是“定比率，要资金”，科室目标与医院总体发展目标脱节，部门预算与医院整体的战略预算缺乏统一整合，非计划性支出较多，无效支出增加，造成了资源的浪费。

（三）实施预算绩效管理是检验预算效果的良方

AK中医医院在目前的预算模式下，在预算执行过程中，完成的质量及进度几乎无人过问，“重投入、轻管理”。此外，对于预算效果的反馈方式过于单一，只关注于项目资金使用是否超出预算，无法进行资金的追踪问效，经费支出的随意性较大，“重支出、轻绩效”是一个亟需解决的问题，而实施预算绩效管理是解决这一问题的良方。

三、公立医院预算绩效管理实施中存在的问题

虽然AK中医医院的预算组织管理机构对预算的各个环节：编制、审批、执行、调整、决算、分析、考核等有对应的工作制度约束，但现有的预算未强调成本效益、资金分配呈固化格局、未形成全方位覆盖式的预算绩效管理体系。所以，在预算绩效管理的实际工作中仍然存在一系列问题。

（一）预算绩效管理观念薄弱

长期以来，“先有预算、后有支出”“以收定支、收支平衡”的预算思维早已深深植根于医院管理层，财务人员树立的工作思维也是以结果为导向，并且将预算指标和绩效评价的结果挂钩，以提高预算执行效率，却导致“重投入、轻考核”。医院预算执行缺乏刚性约束，执行的优劣取决于院领导和相关工作人员的业务与沟通能力。预算编制与执行存在脱节的问题，特别是政府采购预算，年度的采购预算在医院职代会批准后已是5月份，再按照层级上报主管部门和财政部门后，审批时间滞后，如遇上一些政策文件变化，采购预算执行时间非常紧促，甚至无法执行，这是目前医院预算执行所遇到的较大的难题，涉及到大项目的预算编制数据较为粗糙，缺乏前期论证和精准测算，造成实际执行数和预算数出现较大偏差。

各科室负责人对预算的认知有限，忽略了每项支出能否产生预期的效用，“重支出、轻绩效”的意识尚未改变，“当家理财”的观念尚未树立。

（二）未建立预算绩效管理制度

AK中医医院目前成立了预算组织管理机构，并制定了相应的工作规范，指导并约束预算工作的稳步推进。但是因为没有专业的预算绩效管理制度，无对应的专业人才组建绩效考核小组，在实施过程中无据可查，存在制度空白。

（三）预算绩效管理考核指标难确定

预算绩效管理考核旨在将绩效始终贯穿于“预算”工作的全过程，但由于医疗行业自身的特殊性，对于某些项目支出的完成指标难以用定量方法直接衡量，定性评价则存在较大的主观性，从而使绩效考核无处下手。例如，对于购入的医疗设备，难以准确划分出其收益对象及产出效果，绩效的准确性和真实性有待考证。

因此，在绩效管理过程中，对于某个项目，是定量分析亦或是定向分析？是单一维度或是全方位多指标综合考量？关键指标如何确定？都是当前AK中医医院在进行预算绩效管理过程中遇到的困惑和难题。

四、公立医院推行预算绩效管理的对策

（一）建立健全预算绩效管理制度

现今AK中医医院预算绩效管理的主要任务是建立全面、细致的相关制度，参考《国家卫生健康委部门预算绩效管理暂行办法》及其政策解读，联系AK中医医院的实际发展运营情况，要使建立的预算绩效管理制度与实施方案有针对性、科学、规范、可操作，需要明确各个环节的工作要求，以绩效为核心导向，设定明确的绩效目标，有序推进相关工作，使得预算绩效管理全方位覆盖于各个环节。科学的规章制度对于工作的顺利开展具有重要意义，预算绩效管理制度可以从事前、事中、事后的维度考虑资金是否有效益。具体可从以下角度考虑：

1.以绩效目标为核心，建立事前绩效评估机制，形成“未经评估不得申请预算”的规范程序。评估内容要制作成定制式表格，内容全面、详实、可操作性强。

2.加强绩效目标同步编制，试点同步批复绩效目标。在编制2021年预算时，对部门整体支出、专项资金政策全面启动同步编报绩效目标。在2020年部门预算中，选择部分项目试点批复绩效目标，今后将逐步扩大绩效目标试点批复的项目范围和部门覆盖面，做到同步批复预算与目标。绩效目标设置上应充分引用现有的制度架构与体系设计，例如：涉及到财政资金的部分可引用中央转移支付资金的绩效评价指标。

3.实施绩效跟踪管理，对重点绩效“双监控”。各部门应进一步扩大绩效跟踪规模，预算管理委员会组织开展部分跨年度实施的重大财政政策和项目绩效跟踪工作，与调整预算、优化项目管理相结合，不仅对项目管理进行监控，对预算的执行情况也要进行监控，当执行情况与目标发生偏离时，及时提出矫正措施予以纠正，保证预期目标能够得以实现。

4.持续拓展重点评价范围。财政重点评价项目从政府实事、一般预算项目向财政专项资金政策拓展，继续开展部门整体支出评价试点。要关注重点项目、大额资金、医院年度预算整体目标做出客观公正的绩效评价，对评价用语描述可统一规范，减少主观性的用语描述。

5.加强结果应用和信息公开。各部门应加强绩效评价结果应用，及时完成整改要求。选择至少3个评价项目，随同决算信息一并向社会公开评价结果信息，并将其中至少1个项目的报告全文公开。要在预算公开的基础上逐步探索出针对百姓关注的热点领域与医院重大项目建设上的公开方式方法与内容。

（二）加强宣传沟通，实现全员主动参与预算管理

预算管理需要全员参与，不是被动参与，而是主动参与。实现全员主动参与，要通过宣传沟通的方式使全员了解预算管理是一种内部管理活动，是围绕医院的运营目标与战略规划制定执行的。可以组织一些会议或者走进相关科室进行宣传，以及组织一些培训讲座来加深大家对这方面的认识。通过这些宣传方式来加强彼此之间的沟通，使每一个人都了解医院的整体发展方向是什么，为了实现这个发展方向从总体的预算目标分解到部门的工作目标又是什么。只有更好地了解才能更好地执行。然后再对这些执行情况进行绩效考核，也就是完成一个绩效闭环管理。

（三）完善评价指标

社会在发展，全面预算管理也在发展，从一开始只注重项目的经费投入是否合规，后来变为投入产出型，再到现如今的结果导向型，这也是全面预算管理在发展进程中对预算绩效评价的客观选择。当前的过程管控，注重过程合规、合理性到产出结果的指标关注与绩效考核。

预算绩效评价的前提是建立健全定量和定性相结合的共性绩效指标框架，以定量为主，定性为辅，突出结果导向，重点考核实绩。比如：对业务科室的量化考核可以工作量预算为依据，包括工作量指标（门诊人次、住院人次、手术台次以及实际占用床日等）与效率指标（药品收入的占比、床位的使用率以及材料收入的占比等）；对一些重点学科发展项目的考核，可以考核门急诊疗人次、住院人次、手术台次（三四级）以及年人均科研成果的奖项等相关指标；对设备购置项目的考核，可以考核该设备的年开机时间、年检查人次、年维护保修费用等相关指标；对一些公共卫生任务的考核，可以考核救援人数、感染人数下降的目标完成率以及目标人群的行为改善率等相关指标，特别是要契合当前医保改革的关键点，例如集采药品的使用率、集采耗材的使用率，使患者享有医改的实惠。

（四）落实绩效评价责任

硬化预算绩效管理约束，明确绩效管理责任约束各部门是预算绩效管理的责任主体，部门（科室）主要负责人对本部门预算绩效负责，项目预算绩效责任由该项目责任人承担，一些重大项目的绩效对其责任主体要实行终身追究制。

（五）建立绩效管理信息系统

加快医院信息化建设，不仅可以很好地应对突发事件的发生，也可以在绩效评价时提供相关依据。在进行绩效评价时，一般需要收集整理大量的指标数据，如果有一个完善的绩效管理信息系统进行支撑，可以自动化抓取数据并对相关数据进行智能化的综合分析，不仅省时省力，而且准确性也大大提高。如果再将绩效管理信息系统与医院资产信息系统、医院财务核算系统、部门决算系统、预算编制系统等相互联系起来，就可以对项目投入多少、产出多少、绩效为何、目标实现程度等进行分析评价，从而将一系列分析评价结果运用到预算编制中，使预算与绩效评价结合起来。对于公立医院来说，应加强建设HRP信息系统，对绩效管理工作具有积极作用。

五、结语

公立医院预算绩效管理的全面推进，一是响应相关政策的要求，二是社会发展进程中的顺势而为，三是对自身的一次升华。而根据医院自身的发展方向，如何使三大经济运行平台（预算管理、成本管理、绩效管理）的数据有效共享，并实现业财融合的目标，依旧是引人深思的问题。