腹腔镜微创外科术后非计划重返手术室再手术的特征分析

李雅辰郑朝晖林金矿

近年来，随着腹腔镜技术在各级医疗机构的广泛开展，其术后并发症也逐步显现出来，其中严重的并发症经过保守治疗无效者则需要再次手术干预，即非计划重返手术室再手术[1]。非计划重返手术室再手术（unplanned return to operating-room for reoperation，UpROR）是指患者同次住院期间由于原手术的直接或间接原因而导致的再次手术，其严重影响患者的生命安全。UpROR 增加患者经济负压、容易产生医疗纠纷等，已经成为医疗质量评价的一项重要指标[2-3]。国家卫生健康委关于印发2022 年国家医疗质量安全改进目标的通知中明确提出，“非计划重返手术室再手术率”是国家医疗质量安全改进目标之一[4]。本研究回顾性分析福建医科大学附属第二医院2019年1 月—2021 年12 月腔镜微创外科术后UpROR 的特征进行分析，探讨其发生的原因和特点，为改进医疗质量和安全提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用描述性病例系列研究的方法。资料来源于福建医科大学附属第二医院2019 年1 月—2021 年12 月电子病历系统医务人员主动上报或提交UpROR 生成的报表，同时结合病案首页数据库进行筛查。疾病分类根据国际疾病分类ICD-10 的分类原则，手术分类根据ICD-9-CM-3 的分类原则。

1.2 腹腔镜术后UpROR 信息的收集

医务部制定UpROR 管理规定，明确定义、监测重点，规范报告流程、报告内容。病案室、信息中心分别从各自的信息系统检索所有二次手术患者的信息，分别确定腹腔镜术后UpROR 患者的信息并核对，由病案质控员讨论后最终决定。采用双人独立判断并验证一致性的方法。如有争议，由医院腹腔镜外科质量控制小组进行裁定，并将最终结果整理到专门的数据库，确保数据来源真实可靠。

1.3 分析方法

回顾性分析福建医科大学附属第二医院有开展腹腔镜手术的腹盆腔外科（包括胃肠疝外科、肝胆胰脾外科、泌尿外科、妇科）UpROR 患者的一般临床资料，包括年龄、性别、住院天数、住院费用、两次手术间隔时间等。

1.4 统计学处理

利用SPSS 17.0 对数据进行处理。正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）描述，采用Z检验。计数资料使用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2019 年1 月—2021 年12 月共实施腹腔镜手术15 755 例，期间发生UpROR 81 例，发生率为0.51%（81/15 755）。其中2019 年UpROR 率为0.62%（31/5 000），2020 年为0.56%（29/5 219），2021 年0.38%（21/5 536）。发生率三者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

其中死亡0 例。患者年龄为2 ～88 岁，平均（65±12）岁，其中男49 例，占60.5%，女32 例，占39.5%。平均住院日（35.59±19.51）d，两次手术平均间隔时间（9.25±4.61）d，住院费用（18.81±10.21）万元。

2.2 科室分布

UpROR 的科室有肝胆胰脾外科、胃肠疝外科、妇科、泌尿外科，发生率分别为0.84%（33/3 938），0.62%（26/4 226），妇科0.45%（19/4 177），泌尿外科0.09%（3/3 414）。见表1。

表1 2019 年1 月—2021 年12 月腹腔镜术后UpROR 病种分布（%）

2.3 病种分布

腹腔镜术后UpROR 病种构成比结果显示，排名前5 位的病种主要为胆囊结石伴胆囊炎（29.63%）、子宫内膜癌（19.75%）、结直肠癌（17.28%）、胃癌（12.35%）、胆总管结石（11.11%）。共计占全部非计划二次手术的90.12%。

2.4 原因分析

按照80/20 原则对所有病例进行分析，主要的发生原因为出血27.16%（22/81）、感染19.75%（16/81）、吻合口瘘17.28%（14/81）、梗阻性黄疸11.11%（9/81）、肠梗阻11.11%（9/81）、输尿管损伤4.94%（4/81）、伤口哆开4.94%（4/81）、胆瘘3.70%（3/81）。其中术后出现梗阻性黄疸中，胆总管损伤5 例（6.17%），胆囊切除术后继发胆总管结石4例（4.94%）。

2.5 手术分级分析

由于腹腔镜手术均为Ⅲ、Ⅳ级手术，按照手术分级管理制度，至少需为高年资主治医师方能开展，未发现越级开展手术的情况。所有再手术病例中，其中担任主刀的主任医师占56.79%（46/81），副主任医师37.04%（30/81），高年资主治医师6.17%（5/81）。

3 讨论

UpROR 增加了患者的创伤，导致住院时间延长、费用增加，同时也降低患者满意度和手术医师的信心，是引起医疗纠纷和导致医患关系紧张的导火索之一。这与“生物-心理-社会”医学模式和医改倡导的“以人为本”的管理理念相悖[5]。UpROR 能更为敏感地反应医院医疗质量管理，分析其产生的原因可以发现医疗过程中存在的问题。通过解决这些问题，能够更好地提高医院的医疗质量。因此，对这种不良事件的监测和评估是提高医疗质量的重要环节。

腹腔镜技术的广泛应用给患者带来了福音，但是腹腔镜技术带来的风险和不良后果也不容小觑，同样地，它也有一定数量的UpROR 发生。UpROR 的发生率可以作为手术质量监测指标之一[6-7]。目前国外文献对UpROR 的发生率报道波动于0.8% ～7%[8]，而国内报道的发生率为0.38% ～11.2%[9]。本研究中， 2019 年1 月—2021 年12 月福建医科大学附属第二医院腹腔镜术后UpROR 的发生率为0.51%，与文献报道的接近或更低。可能的原因是其他研究纳入的对象包含了开放手术，这也从侧面体现了腹腔镜手术的优势，当然同等条件下，腹腔镜手术的UpROR发生率是否一定低于开放手术，有待大样本的数据研究，并需要结合专科情况而定。同时发生率逐年下降可能与腹腔镜技术的加强培训，显像系统和手术器械的进步有关系，同时福建医科大学附属第二医院还成立了腹腔镜外科质量控制小组，有助于临床医生缩短学习曲线。

本研究结果显示，腹腔镜术后发生UpROR 发生率比较高的科室为肝胆胰脾外科、胃肠疝外科，其次为妇科、泌尿外科。这与专科手术的难度和复杂程度密切相关[3]。但结果中值得注意的是，发生再手术病种占比最高是胆囊结石伴胆囊炎（29.63%，24/81）。这与其他研究中发生UpROR 占比最高的常为恶性肿瘤结果不一致[10]。腹腔镜胆囊切除目前已经成为各大医院的常规手术，但是仍有报道出现严重并发症的。分析其产生的原因，可能的因素除了患者本身比如高龄、营养状况差、低白蛋白血症、胆囊炎症处于急性期（胆囊壁增厚、腹腔感染严重）等因素外，还与手术操作者相关。有研究[11-12]认为术者的经验和技术水平是影响二次手术发生率的因素。同时由于本研究仅纳入腹腔镜手术患者，可能造成胆囊手术患者比例较高，且这部分患者往往是出现“腹痛”“发热”等急腹症表现时才选择急诊住院，进而再手术治疗。而恶性肿瘤患者如果无严重并发症情况下，沿海发达地区，部分患者会选择转诊更大的肿瘤治疗中心手术。研究结果中，排名第二位的病种为子宫内膜癌（16/81，19.75%），这可能与福建医科大学附属第二医院妇科自2019 年开展单孔腹腔镜技术相关，而其他专科尚未开展单孔腹腔镜。

本研究对象为腹盆腔外科腹腔镜术后UpROR 患者，尽管其病因、手术种类有所不同，但其发生原因与其他研究类似[3，9，13]。笔者的结果也显示，出血、感染、吻合口瘘是UpROR 的主要原因，占所有UpROR 的61.19%。因此，对于术后出现疑似出血、感染、瘘的患者，早期诊断、及时干预，部分患者可能会因此获益，避免再手术。在发生原因中，梗阻性黄疸、输尿管损伤合计构成比为18.52%，这往往与医源性损伤有关，正如前面分析的手术操作解剖不清，开展单孔腹腔镜技术不熟练等。

由于腹腔镜手术多为Ⅲ、Ⅳ级，手术难度、复杂度相对较大，按照手术分级制度管理，职称越高的医师出现UpROR 概率越高，这与此类手术多为高级职称医师主刀有关。本研究中未出现越级开展手术的情况存在。

UpROR 是院内重大不良事件[14]，是潜在危及患者生命健康的并发症，因此早期发现、及时干预和紧急返回手术室处理，是UpROR 管理的主要原则 。在应对策略上，首先，医务人员必须认识到，由于部分疾病本身的特殊性和严重性，可能在技术层面上UpROR 难以避免，必须做好充分的术前评估，加强围手术期的管理。其次，重视术前讨论制度，对于再手术的病例，必要时组织全院大会诊，多学科讨论协助，选择最优治疗方案。对于术后突发并发症的紧急、及时处理，上级医师的严格管控，有助于降低医疗风险，提高首次手术质量。再次，除了做好患者及家属的宣传教育，加强围手术期的管理，落实医疗核心制度和院部各种管控措施外[15]，还应针对腹腔镜外科的特点完善相应的制度和加强手术的规范操作，比如福建医科大学附属第二医院成立腹腔镜外科质量控制小组，腹腔镜技术培训技能中心，采购高清4K、3D 腹腔镜显像系统，同时在信息化建设中做到每台腹腔镜手术均可以录像回放，均有利于提高中青年医师的手术技能。

在医院管理层面，首先要严格落实手术分级管理制度，各种手术的审批纳入日常医疗管理。其次，建立并完善UpROR管理体系。可以在运行病历质控平台设置二次手术预警系统，便于院级质控部门早期发现并重点监控。国内已有部分学者开始利用医政APP 进行非计划二次手术监管[16]和基于电子病历二次开发的非计划手术实时监控[17]。再次，可以运用失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）方法前瞻性预防医院非计划二次手术的发生。医院可以每年举行一次FMEA，至少发现1 项潜在高危失效模式，确定其原因及影响，然后重新设计并改善流程[18-19]。最后，将UpROR 发生率纳入科室和个人考核，每月督查行政质量简报，将质检结果下发科室及个人，督促整改学习。

因此，医院管理部门通过分析腹腔镜术后UpROR 的特征，有利于制定有效的管制措施，降低再手术发生率和增加腹腔镜手术的成功率，进而提高医疗管理质量，改善患者预后，符合国家医疗质量安全改进目标。

本研究的局限性：由于是单中心的回顾性研究，纳入的范围仅限于腹盆腔外科手术，纳入的样本量小，同时由于电子病历和病案首页系统的改造相对滞后，可能导致收集的数据特征不够完整，可能有部分病例未纳入研究比如术前诊断与病理不符合，因此需要大样本、多中心、前瞻性的进一步研究分析。