胃母细胞瘤1例

陈 绮，张艳艳，李玉莲，吴 亮，李剑敏，陈国荣

患者男性，43岁，因反酸2周、黑便1周入院。胃镜示胃窦巨大新生物伴溃疡出血，CT示胃窦部见一大小5.5 cm×5.3 cm肿块影，增强后明显强化，内见囊状无强化区。考虑“胃恶性肿瘤？”。术中探查于胃窦大弯处见一外生型肿块，胃腔内见陈旧性出血，周围未触及肿大淋巴结，遂行部分胃切除术。

病理检查眼观：带脂肪的胃组织1块，于胃黏膜下可见一灰蓝色肿物，大小4 cm×2 cm×2 cm，切开见暗红色血性液流出。镜检：肿瘤在胃壁肌层内浸润性生长，其由两部分组成：上皮和间质，其中间质成分约占95%。上皮细胞呈片状、假腺样排列，细胞核圆形、淡染，核仁不明显(图1)。间质细胞呈片状和束状排列，细胞短梭形，被黏液基质分隔，部分区呈微囊样(图2)，可见散在多核瘤巨细胞及红细胞外渗(图3、4)。上皮部分与间质部分相互混合，无明显分界，肿瘤细胞形态温和，核分裂象不易见。免疫表型：上皮部分肿瘤细胞CKpan阳性，间质细胞vimentin、CD10(图5)和CD56均阳性。CD117、DOG1、CD34、CD31、S-100和STAT-6均阴性，Ki-67增殖指数为2%。

病理诊断：“胃肿物”首先考虑恶性潜能未定的血管球瘤，建议必要时行外院会诊。本例经上海复旦大学附属肿瘤医院会诊，诊断为胃母细胞瘤。

讨论胃母细胞瘤是一种原发于胃、以双相分化为特征，即同时存在上皮及间质成分的罕见肿瘤。2009年，由Miettinen等[1]首次报道。目前，国内外合计报道15例，其中国外13例，国内2例。WHO(2019)消化系统肿瘤分类首次收录胃母细胞瘤。

胃母细胞瘤好发于年轻患者，发病年龄9～79岁，无明显性别差异。肿瘤好发部位为胃窦，其次是胃体大弯，最大径2.3～15 cm，平均5.9 cm，主要症状为腹痛及腹部肿块[1-12]。肿瘤肉眼可见为外生性生长，呈分叶状或多结节状，也可呈溃疡型，可伴出血和囊性变。肿块切面可呈花斑样或多彩状。镜下见肿瘤由上皮成分和间质成分相互混合，无明显分界，细胞形态温和，偶见核分裂象。上皮细胞呈巢状、条索状排列，也可形成腺腔、玫瑰花结构，管腔内可见嗜酸性红染分泌物。上皮细胞胞质微嗜酸性，核仁小或不明显。间质细胞呈短束状或网状排列，可被黏液样或胶原样基质分隔，形态较为单一，细胞呈椭圆形到纺锤型，细胞质较少，呈嗜酸性或透明，可见散在多核瘤巨细胞及红细胞外渗。免疫组化标记上皮区域CK(AE1/AE3)、CAM5.2和CD56均阳性，CD10局灶阳性，部分病例CK18、CK8阳性。间质区域vimentin、CD10、CD99均阳性，CD56局灶阳性。部分病例显示上皮区域CD117阳性或间质区域desmin斑片状阳性，Ki-67增殖指数较低(<5%)。肿瘤细胞C-Kit、DOG1、CD34、S-100、Calretinin、Syn、CgA、SMA、TTF-1、ER、PR均阴性。在细胞和分子遗传学方面，Graham等[7]发现4例胃母细胞瘤中均伴MALAT1-GLI1基因融合，可表现为免疫组化标记GLI1过表达，并为胃母细胞瘤的诊断提供帮助。这表明胃母细胞瘤中有Sonic hedgehog通路的激活，也可能为局部晚期或转移性疾病患者提供有效的靶向治疗。此外，丛状纤维黏液瘤中也可以检测到MALAT1-GLI1基因融合[13]，而血管周细胞瘤中则有GLI1-ACTB1基因融合，也可表现为GLI1过表达[14]，这两种疾病都缺乏双相分化的形态特征，可资鉴别。

①②③④⑤图1 上皮分化区:肿瘤细胞排列呈片状、假腺样 图2 间质分化区:肿瘤细胞排列成片状和束状,细胞呈短梭形,被黏液基质分隔,部分区呈微囊样 图3 可见散在多核瘤巨细胞 图4 可见红细胞外渗 图5 肿瘤细胞CD10弥漫阳性,EnVision法

胃母细胞瘤需与以下疾病鉴别：(1)炎性肌纤维母细胞瘤：具有丰富的炎性浸润和间变性淋巴瘤激酶基因位点重排，无上皮成分。(2)胃肠道间质瘤：梭型或上皮样细胞，不伴上皮分化，C-Kit、DOG1和CD34均阳性。(3)滑膜肉瘤：呈结节状或分叶状，发生于胃者罕见，可检测到SYT-SSX基因重排。(4)癌肉瘤：具有高度非典型的鳞状、腺样或未分化的上皮成分。(5)神经内分泌肿瘤：器官样结构，Syn、CgA均阳性。(6)畸胎瘤：含有三个胚层的组织，如神经上皮、体腔上皮和软骨成分。(7)血管球瘤：肿瘤细胞围绕裂隙血管生长，呈片状、巢状或血管外皮瘤样排列，SMA和vimentin均阳性。本例患者从胃镜怀疑胃恶性肿瘤到病理诊断误诊为恶性潜能未定的血管球瘤，最终经上级医院会诊，诊断为胃母细胞瘤。结合本例诊断过程和文献报道，提示当常规免疫组化不能明确诊断时，需联想到该病可能，仔细观察肿瘤是否具有双相分化的特征。

胃母细胞瘤属于惰性肿瘤，手术切除后通常不会发生复发及转移，预后良好[1-3,5,8-9,12]。但有文献报道3例发生区域淋巴结转移及远处转移，其中1例在随访7个月后死亡[6-7,10]。

胃母细胞瘤十分罕见，其临床表现缺乏特异性，主要依据病理学形态及免疫表型进行诊断，MALAT1-GLI1基因融合也是其重要的诊断条件之一。由于文献报道的病例数有限，胃母细胞瘤的生物学行为仍不清楚。胃母细胞瘤属于低度恶性肿瘤，治疗以手术切除为主，多数患者预后较好。本例患者术后随访2年，无复发和转移。