原发皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴增殖性疾病1例

刘明棚，杨文秀

患者男性，58岁，半年前无明显诱因发现左侧颞部近眼眶处有一红肿结节，于2020年7月就诊我院皮肤科。结节大小1 cm×1 cm×0.3 cm，质地硬，无压痛，活动差，与周围组织分界清楚，无破溃，无瘙痒(图1)。患者体温正常，血常规、肝肾功能分析正常，患者颈部CT、胸部CT、全腹部CT以及盆腔CT均未见明显异常，未查见异常淋巴结肿大。胃肠镜检查未发现明显病变。未扪及浅表淋巴结肿大。患者否认“结核”等传染病史。

图1 皮损照片 图2 低倍镜下肿瘤细胞浸润真皮，无亲表皮现象 图3 低倍镜肿瘤累及皮下组织浅层 图4 高倍镜肿瘤细胞呈小到中等大小 图5 肿瘤细胞CD4弥漫阳性，EnVision两步法 图6 肿瘤细胞CXCL13呈部分阳性，EnVision两步法

病理检查眼观：皮肤及皮下组织一块，大小2 cm×1.5 cm×1.5 cm，皮肤表面查见直径1 cm的灰白色隆起，隆起皮肤表面光滑，切面灰白色，实性质中。镜检：真皮及皮下浅层见中等偏小的淋巴样细胞增生，呈结节状，弥漫分布，浸润并破坏皮肤附属器，表皮未见明显异常，未见亲表皮现象(图2、3)，病变细胞累及皮下脂肪。病变由浅至深呈倒三角型。肿瘤细胞呈小～中等大小(图4)，细胞核深染，轻度不规则，核分裂象不明显，散在大细胞呈免疫母细胞样，未见嗜酸性粒细胞、组织细胞等。免疫表型：病变细胞CD3、CD5、CD4(图5)弥漫阳性，部分病变细胞PD-1、CXCL13(图6)阳性，BCL-6、CD10、CD21均阴性，病变组织内CD30、Granzyme B、TIA1、Cyclin D1、CD8、CD20、CD79a散在阳性，Ki-67增殖指数约25%。TCR重排阳性。

病理诊断：原发皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴增殖性疾病(primary cutaneous CD4+small/medium T-cell lymphoproliferative disorder, PCSM-TCLD)。患者行手术切除，局部接受规律放疗后，红肿消退，无破溃，无瘙痒。2021年3月患者病变消退，情况良好。

讨论PCSM-TCLD是2017年WHO新认可的疾病。PCSM-TCLD临床少见，占原发皮肤淋巴瘤的2%～3%。发病年龄范围广，中位年龄60～70岁[1]，多数患者表现为孤立或局限性无症状的红色或紫红色丘疹，结节，斑块，溃疡少见，好发于头颈部和躯干上部。5年生存率约98.4%[2]。文献报道4例该病的皮肤镜表现：浅橙色均匀背景上，病例均有不规则的线状血管，呈向心性分布[3]。

镜下病变细胞主要累及真皮，部分累及皮下组织，不亲表皮。病变细胞呈小～中等大小，胞质淡染，核深染而不规则。可见大细胞，大细胞占病变细胞数的30%以下[4]。背景中散在分布B细胞、组织细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞。病变细胞呈结节性、弥漫性浸润整个真皮，临床上表现为结节或肿块；或呈皮下带状浸润，临床上表现为斑块或丘疹。本例病变模式属于前者。两种病变模式的PCSM-TCLD在细胞学和免疫表型上略有不同，前者的非典型细胞比例较高，CXCL13阳性细胞比例较高，增殖活性相对较低[5]。免疫表型：病变细胞CD3、CD4阳性，CD8、CD5、CD7和细胞毒蛋白阴性。CD30阳性细胞率<1%，Ki-67增殖指数为5%～30%，EBV检测阴性。病变细胞滤泡辅助T细胞标记、PD-1、CXCL13和BCL-6阳性，CD10、CXCR5阴性，故大多数学者认为病变细胞来源于滤泡辅助T细胞。然而在一项包含22例的研究中[6]，滤泡辅助T细胞标记表达并不一致。所以疾病组织学细胞的来源还有待更大量病例研究。本例TCR重排结果为阳性，结合免疫表型，支持诊断。

鉴别诊断：(1)蕈样肉芽肿，临床上表现为多发斑片或斑块，肿瘤细胞表现出亲表皮性，肿瘤细胞不表达滤泡辅助细胞标记。(2)淋巴瘤样丘疹病，表现为自愈性丘疹，病变细胞CD30强阳性。(3)原发皮肤的边缘区淋巴瘤，B细胞源性淋巴瘤，肿瘤性B细胞不表达生发中心标记。(4)T细胞假性淋巴瘤，常表现为孤立性斑块或结节，浸润细胞呈多克隆性，免疫表型无异常，无TCR克隆性重排。

PCSM-TCLD预后通常良好。也正是基于其预后良好，WHO才将其由“原发皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴瘤”更名为“原发皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴增殖性疾病”。PCSM-TCLD的病因尚不清楚，有文献报道在治疗黑色素瘤的原发部位，出现PCSM-TCLD[7-8]。两种疾病之间有无特殊关系，以及治疗黑色素瘤造成皮肤损伤是否能诱发PCSM-TCLD还有待更多的研究。本例病变处无外伤史，无色素痣等皮肤病史，也无长期使用某种药物史，患者工作环境亦无特殊。

由于PCSM-TCLD罕见，缺乏标准的治疗方法，通常采取手术切除、放疗、局部类固醇治疗。也有报道口服低剂量甲氨蝶呤治疗成功的案例[9]。