去分化脂肪肉瘤伴脑膜上皮样漩涡结构10例临床病理分析及MDM2/CDK4基因联合检测的应用

郑美玲，黄海建，陈志忠，陈 新，陈小岩，郑松龄

去分化脂肪肉瘤伴脑膜上皮样漩涡结构(dedifferentiated liposarcomas with meningothelial-like whorls, DDLS-MLWS)是去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcomas, DDLS)的一种少见变异表现。通过Pubmed和CNKI等检索显示：目前国外报道约47例，国内仅报道9例，并且未见有关MDM2/CDK4双基因在DDLS-MLWS中的研究报道。本文收集10例DDLS-MLWS，并复习相关文献，以提高对该病的认识水平，为治疗及预后提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2011年5月～2021年5月福建省立医院病理科诊断及会诊的DDLS病例作为候选病例，依据标准[1]从中剔除不合格病例，筛选出10例DDLS-MLWS。其中男性4例，女性6例；临床表现：60%(6/10)为体检发现，10%(1/10)表现为头痛，30%(3/10)表现为腹胀、腹部包块；影像学检查显示软组织肿块影，其中4例见钙化；80%(8/10)考虑间叶源性肿瘤，其余考虑畸胎瘤等。

1.2 方法手术标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片。标本均行HE染色，采用EnVision法分别行p16、CD34、STAT6、S-100、Cyclin D1、Ki-67、SMA、desmin、Myogenin、GLUT-1、Claudin-1、CD117、DOG1、MUC-4、β-catenin、HMB-45、ALK1染色，光镜下观察。所用一抗和EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。所有病例3～5 μm厚切片，采用FISH法检测MDM2/CDK4基因扩增状态，MDM2试剂盒购自美国雅培公司，CDK4试剂盒购自广州安必平医药公司，按照试剂盒说明书进行操作。采用PCR+Sanger测序法检测1例C-Kit基因外显子9、11、13、17及PDGFRα基因外显子12及18状态，按照本实验室规范操作。

2 结果

2.1 眼观9例为单发，病变位于右蝶骨嵴1例，腹腔3例，结肠1例，腹膜后1例，小肠系膜1例，十二指肠1例，纵隔1例；1例为腹腔肠系膜、小肠、结肠多发肿块，其中DDLS两个，最大径分别为20.0 cm及30.0 cm，其余结节均为高分化脂肪肉瘤(well differentiated liposarcoma, WDL)(最大径5.0～13.0 cm)。本组肿瘤最大径4.0～30.0 cm(平均17.20 cm)，似有包膜，表面呈结节状，可见脂肪组织，肿物切面见两种不同区域，一种是灰黄或灰白、灰黄色脂肪样组织，油腻感，质软；另一种为灰白色结节，质中或质硬(图1)，部分可见黏液样变区域及出血。

图1 十二指肠浆膜面见一隆起肿物，灰黄色区域为WDL区域，灰白色区域为DDLS区域 图2 WDL低倍镜下表现：脂肪瘤样型、硬化型 图3 MLWS呈结节状分布，大小不等，结节背景中常见玻璃样变性、黏液变性 图4 图3的局部放大，细胞温和，轻度异型性，核分裂象罕见，视野中可见一个核分裂象(箭头) 图5 FISH法检测显示：肿瘤MDM2基因扩增 图6 FISH法检测显示：肿瘤CDK4基因扩增

2.2 镜检镜下见肿瘤均包括WDL(图2)和去分化成分，去分化区域含有脑膜上皮样漩涡结构(meningothelial-like whorls, MLWS)成分。去分化成分以纤维肉瘤(60%，6/10)多见，其他多形性未分化肉瘤占10%(1/10)，多形性横纹肌肉瘤及平滑肌肉瘤占10%(1/10)，低度恶性纤维黏液样肉瘤占10%(1/10)，高级别黏液纤维肉瘤占40%(4/10)，纤维瘤病占20%(2/10)，结节性筋膜炎样占10%(1/10)，孤立性纤维性肿瘤占20%(2/10)，炎性肌纤维母细胞瘤占30%(3/10)。40%(4/10)伴有钙化、骨化及软骨化生。30%(3/10)侵犯肠壁。MLWS占肿瘤比例的15%～45%，MLWS结节最大径0.05～2.0 mm，呈结节样、“洋葱皮样”，似神经束膜瘤样，细胞温和，轻度异型性，核分裂象0～1个/10 HPF，结节中央可见血管(图3、4)。

2.3 免疫表型WDL：p16(9/9)、CD34(9/10)、Cyclin D1(7/7)、S-100(7/10)阳性，Ki-67增殖指数2%～10%。去分化成分：CD34(8/10)阳性，GLUT-1(1/10)、Claudin-1(1/8)灶阳性；低度恶性纤维黏液样肉瘤成分：MUC-4阳性(1/10)；平滑肌肉瘤成分：SMA、desmin阳性；横纹肌肉瘤成分：Myogenin阳性。Ki-67增殖指数5%～60%；MLWS区域CD34阳性；其余抗体阴性。

2.4 分子病理学检测本组10例采用FISH法检测WDL、去分化区域及MLWS区域，结果显示：8例同时伴有MDM2(图5)/CDK4(图6)基因扩增，1例仅有MDM2基因扩增，1例仅有CDK4基因扩增；1例无C-Kit、PDGFRα基因突变。

3 讨论

DDLS-MLWS较罕见，复习国内外文献及本组合计66例。DDLS-MLWS占DDLS的4.17%～12.0%；统计本科室病例，DDLS-MLWS占脂肪肉瘤的1.96%(10/510)，占DDLS的10.99%(10/91)。发病年龄22～77岁(平均52.38岁)；男性40例，女性26例(男女比为1.54∶1)。好发于腹膜后(33/66)、纵隔(5/66)、睾丸旁(3/66)、阴囊(3/66)、大腿(3/66)、小肠系膜(3/66)等[2-3]。影像学上表现为软组织肿块影，部分病例中见脂肪成分，多考虑为间叶源性肿瘤、胃肠道外间质瘤及畸胎瘤等。临床无特征性表现，多数以体检发现或无痛性包块，66例中长期高血压、肾纤维肌性发育不良、甲状腺腺瘤、糖尿病、结肠腺癌各1例。本组30%(3/10)病例有肠息肉病史，DDLS-MLWS与肠息肉伴发是否属于罕见综合征有待进一步研究，1例于5年前有皮肤“神经纤维瘤”病史；1例符合DDLS复发；1例多发，较罕见；1例属于WDL复发后为DDLS。MLWS代表一种排列方式，可见于多种软组织肿瘤，如DDLS、神经源性肿瘤等，无特异性；MLWS属于DDLS-MLWS去分化成分中的一种特殊形态，与MDM2/CDK4基因突变有关。大体观肿物一般可见WDL和去分化成分，前者切面呈灰黄色或灰白、灰黄色；后者呈灰白色结节，质中或质硬，可呈鱼肉状，可侵犯周围组织或器官。肿瘤最大径0.30～38.0 cm(平均14.90 cm)。本组肿物最大径为4.0～30.0 cm(平均17.20 cm)。

DDLS-MLWS确诊依赖于病理组织学、免疫表型及分子病理学检查。一般肿瘤有WDL和DDLS区域，或仅有WDL(7/66)，其中含MLWS成分。WDL呈分叶状、多结节状结构，可见不等量脂肪组织，其中见脂肪母细胞及异型性间质细胞，形态多样，间质可玻璃样变及硬化，或富于炎症细胞浸润。DDLS去分化成分多样，以纤维肉瘤多见，但结节性筋膜炎样及低度恶性纤维黏液样肉瘤样表现罕见。MLWS常见于去分化区域，少数见于WDL[3]。MLWS直径0.09～20 mm，MLWS占肿瘤总体积5%～75%不等[2]。MLWS细胞形态温和，轻度异型性，核分裂象0～1个/10 HPF，无坏死；中央可见薄壁毛细血管，间质可黏液变性。50%(28/56)DDLS-MLWS伴有骨和软骨化生。MLWS及骨性组织占肿瘤总体积最大为80%[4]。有文献报道DDLS中的成骨约96.43%(27/28)为肿瘤性骨，因其可检测到MDM2基因扩增[5]。本组10例MLWS结节最大径0.05～2.0 mm，占肿瘤主体的15%～45%。目前无MLWS恶变报道，本组亦未见恶性特征。免疫表型上，WDL区域p16、CD34、Cyclin D1、S-100、MDM2、CDK4等阳性，无特异性，作者在工作中发现p16、CD34、Cyclin D1阳性对诊断WDL有一定帮助，Ki-67增殖指数常<10%；去分化成分多数表达CD34、BCL-2，Ki-67增殖指数较高(可达60%)；文献报道MLWS区域MDM2、CDK4、p16、Claudin-1阳性[4]。

DDLS-MLWS属于DDLS的一种少见亚型，因此两者分子遗传学特征一致，表现为MDM2/CDK4基因同时扩增或仅一个扩增，少数HMGA2基因扩增。限于技术原因，部分病例未行MDM2/CDK4基因检测；统计文献报道15例行MDM2基因检测，阳性率为93.33%(14/15)，均未行CDK4检测。结合本科室统计结果：WDL中MDM2+/CDK4-和MDM2-/CDK4+各占4.17%(1/24)；DDLS中MDM2+/CDK4-和MDM2-/CDK4+分别为6.67%(1/15)及13.33%(2/15)，提示这组肿瘤单纯行MDM2或CDK4检测存在漏诊风险，建议行MDM2/CDK4双基因联合检测，避免漏诊。

DDLS-MLWS需与以下肿瘤鉴别，(1)WDL：该肿瘤一般无MLWS区域。(2)非典型梭形细胞脂肪瘤样肿瘤：表现为梭形细胞，核深染，染色质粗糙，可有脂肪母细胞、花环样多核巨细胞。肿瘤无MLWS结构。免疫组化标记CD34、p16阳性，RB1缺失；分子检测显示p16基因突变伴RB1基因缺失，无MDM2/CDK4基因扩增，无CHOP基因重排。属于良性，可局部复发，预后佳。(3)外周神经肿瘤：神经束膜瘤及恶性神经束膜瘤、神经鞘瘤及恶性周围神经鞘膜瘤。该组肿瘤好发于肢体、躯干，靠近大神经部位。神经束膜瘤特征结构是瘤细胞呈漩涡状、“洋葱皮”样排列；细胞温和，轻度异型性，无坏死；恶性神经束膜瘤又称为恶性周围神经鞘膜瘤伴神经束膜分化，异型性明显，密度增高，核分裂象增多(>5个/10 HPF)，可有坏死；免疫组化标记瘤细胞CD34、EMA、GLUT-1、Claudin-1阳性[6]。恶性周围神经鞘膜瘤：瘤细胞呈束状、漩涡状及片状排列，可见疏松区与致密区，少数瘤细胞呈栅栏状排列，细胞中～重度异型，核分裂象易见(>4个/10 HPF)，可见坏死。免疫组化标记瘤细胞S-100、SOX-10和PGP9.5均阳性；H3K27Me3表达缺失。患者可有NF1、NF2突变及PTEN综合征。其它鉴别诊断包括：组织细胞/树突细胞肿瘤、异位脑膜瘤及骨外骨肉瘤等，依据病理学、免疫组化及基因检测等可明确诊断。

DDLS-MLWS主要治疗原则是手术完整切除，必要时辅以化疗、放疗。MDM2/CDK4有望成为治疗靶点。66例DDLS-MLWS患者随访1～264个月，复发1次或多次30.30%(20/66)，转移占10.60%(7/66)，死亡占15.15%(10/66)，带瘤生存占28.79%(19/66)，无瘤生存占36.36%(24/66)，余13例无随访资料(19.70%，13/66)[4,7]。伴有骨化甚至骨肉瘤时患者预后不良，但非独立预后因素[5]。本组10例随访6～120个月，6例无瘤生存，2例带瘤生存(1例仅CDK4基因扩增，1例MDM2/CDK4同时扩增)，1例死亡(MDM2/CDK4同时扩增)，1例失访。