腹部带蒂皮瓣修复手部复杂创面的方法改良

黄书润

0 引 言

手部作为身体的主要暴露部位及功能器官，常因机械、车祸、热力等因素造成损伤，特别是战争时期，随着高新武器的大量使用，其烧创伤的发生率将明显增加。由于手的解剖结构复杂，严重损伤后致残率极高，大大影响伤员的生活质量[1]。手部严重烧创伤包括广泛伤和毁损伤，导致的复杂难治性创面不仅组织缺损范围大，且常伴有肌腱、骨、关节等深部组织外露损伤，处理极为棘手。针对手部严重烧创伤的手术方式多种多样,综合比较，腹部带蒂皮瓣修复仍是首选治疗手段[2-4]；但也存在不少缺点，很多学者采用不同改良方法取得较好的效果。

1 腹部带蒂皮瓣的特点

根据皮瓣血供特点，可将腹部皮瓣分为轴形皮瓣和随意型皮瓣[5]。腹壁浅动脉轴形皮瓣血管蒂包含腹壁浅动、静脉及其穿支血管，腹壁浅动脉走行相对恒定，管径较粗大，当所需的组织量不超过半腹时，皮瓣血供稳定[6]。皮瓣切取范围以腹股沟韧带中点为起点，与脐形成的连线为轴线，上界为平脐，下界为腹股沟韧带，内界为腹中线，外界达髂前上棘。腹部随意型皮瓣血供来源于腹壁上、下动脉、旋髂浅动脉、阴部外浅动脉、肋下动脉及腰动脉皮支在腹壁前形成血管网，其发出的穿支供应皮肤及皮下组织。该法优点在于如下方面：①方法简单易掌握，血管位置较稳定，血供丰富，皮瓣成活率高；②皮瓣抗感染力强，可较多地保留肌腱、神经、骨、关节等间生态组织，有利于功能恢复；③切取皮瓣范围大，采用瓦合皮瓣移植等方式可以修复大面积皮肤软组织缺损[7]；④蒂部可宽可窄，皮瓣旋转灵活多变[8]；⑤供区较隐蔽，大多可直接缝合。缺点在于：①患者至少需2次手术，尤其对于合并多指损伤者，还需分指、皮瓣修整等多次手术，病程长达3周至数月，患肢长时间固定易致关节僵硬；②皮瓣臃肿，影响手外观功能；③皮瓣存在感觉障碍；④手脱套伤的修复仍较复杂棘手、效果不甚满意；⑤体位摆放不舒适、腹壁皮肤损伤大、瘢痕明显，不易被患者接受。

2 腹部带蒂皮瓣修复手部创面方法改良

2.1 皮瓣蒂部及供区的处理传统的腹部皮瓣转移时蒂部大多制成皮管；但部分患者腹部皮肤脂肪层较厚，尤其是皮瓣蒂部，制作皮管困难；且需要切取较大的皮瓣，造成浪费且影响末端血供。黄书润等[9]在蒂部处理方面进行改良。皮瓣切取后，将供区创面自远端逐渐拉紧缝合直至蒂部，靠近蒂部时尚余留一小创面，将其创缘与手部创面近蒂部创缘间断缝合，伤手即被固定在腹壁。皮瓣覆盖创面，无需制作皮管，不必担心蒂扭转或撕脱，能减少皮瓣张力及切取面积。腹部皮肤松软，弹性好，创面宽度<10 cm可拉紧缝合。如供区不能全部直接缝合，残余创面可切取邻近辅助皮瓣修复[9-10]，或植中厚皮后采用封闭性负压吸引技术，亦能得到良好效果。

2.2皮瓣外观改进针对皮瓣臃肿的问题，术中应尽量修薄皮瓣。对于保留浅层脂肪，方柏荣等[11]通过影像学技术研究认为，腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP)在Scarpa’s筋膜之下的有限修薄具有安全性。Scarpa’s筋膜之上的极限修薄需根据DIEP皮瓣血供分区来进行。有学者为保护真皮下血管网免受损坏，还是会保留皮瓣上厚1～2 mm脂肪组织，蒂部的脂肪层会更厚些，呈斜切面，断蒂时再修整[12-15]。真皮下血管网皮瓣质地柔软，延展性好，可覆盖足够大的手部创面，并可加速皮瓣与受区的血运重建。

腹部皮瓣血供良好，可根据手部创面需求、腹部供区情况进行个性化设计，采用L形、S形、W形、分叶等多种形状[16-18]；甚至蒂窄瓣宽的蘑菇形、梅花形，不影响皮瓣成活，还可节省供区、改善腹壁及手的外观，实用性强。

2.3皮瓣提前断蒂并缩短疗程传统带蒂皮瓣断蒂时间一般在术后3周进行，住院时间长，患者长时间固定易致关节僵硬，且断蒂前需行蒂部血循环训练，操作繁琐，易损伤蒂部。真皮下血管网薄皮瓣能够更早使皮瓣与创底的血运重建。有文献报道皮瓣断蒂时间可以提前至术后5～7 d，但此时断蒂大都凭经验进行,比较盲目，且皮瓣静脉回流能力差，仍有出现皮瓣部分坏死可能[20]。为安全起见，多数学者选择在术后2周以上断蒂[21-22]。有学者对腹部随意型带蒂皮瓣采用丝线结扎、逐渐缩窄蒂部法行皮瓣早期断蒂，术中在皮瓣蒂部预留数对丝线，术后第3天起结扎边缘1～2对丝线，隔2～5d再结扎中间1～2对丝线，至蒂部全段被结扎，观察皮瓣无血循环障碍，即可断蒂[23]。临床应用138例，皮瓣断蒂的平均时间提前至术后10 d，见图1。同时采用新西兰大白兔进行实验研究发现，实验组皮瓣分期分段结扎蒂部后处于相对缺血缺氧状态，组织会产生血管活性物质和代谢产物，促进皮瓣内新生毛细血管生长，血管密度、管径均大于对照组皮瓣，见图2。加快了皮瓣与受区创缘、创基的血运重建，可缩短皮瓣断蒂时间。操作简单安全，结扎后皮瓣如果出现血运障碍可随时松开丝线，不会造成皮瓣坏死，无需行血循环训练。有学者分别进行动物研究进一步证实此法可将皮瓣断蒂时间提前至术后9～10 d[24-25]。也有报道应用碱性成纤维细胞生长因子、硫糖铝、西地那非等药物刺激皮瓣微血管生成，改良皮瓣血供，提高皮瓣成活率，缩短断蒂时间；但给药途径、时间、剂量等不明确，存在副作用或疗效不确定等因素，未能在临床上推广[26-27]。

a:术中皮瓣蒂部预留3对丝线；b:术后第3天起分段结扎蒂部、第8天断蒂；c:术后第22天分指，手外观功能好

a:实验组蒂部两侧结扎后24 h，皮瓣内大量新生小血管，管径较粗；b:对照组皮瓣内血管少

对于手掌或手背合并有同侧多个手指损伤，腹部皮瓣修复需要经历皮瓣转移、断蒂、分指、整形至少4次以上手术，病程长达数月。有学者采用分期分段结扎皮瓣法，即在皮瓣蒂部及指缝处同时预留数对丝线，术后第6 d开始结扎，每次结扎1～2对丝线，间隔1～5 d，丝线全部结扎完毕后确认皮瓣无血运障碍，同时断蒂及分指[28]。见图3。皮瓣断蒂及分指平均时间为术后16 d，手术次数由4次以上减至2次，病程由数月减至2～3周，伤手无需长时间被固定，能及早行功能锻炼，效果良好。赵宇辉等[29]采用改良腹部双蒂真皮下血管网薄皮瓣修复手背及手指背侧大面积缺损，在皮瓣中间处沿指缝分开皮瓣，供瓣区及指缝处填塞医用海棉，封闭负压吸引，术后14～21 d断蒂、分指，平均住院时间36.9 d。

a:切取腹部薄皮瓣，供区缝合后余留创缘与手创缘缝合，将左手固定在腹壁；b:术中在蒂部及指缝处皮瓣预留7对丝线；c:术后第13天，分段结扎皮瓣完毕,同时断蒂及分指，皮瓣成活

2.4在手脱套伤中的应用改良手部皮肤脱套为逆行性撕脱，脱套皮肤及手指血运受到严重破坏，易造成手部指体缺血坏。为获得足够大的目标皮瓣及早修复手掌、手背创面，文献报道采用改良腹部S形、H形、分叶形皮瓣等瓦合移植，方法简单，疗效确切[30-32]。也有学者结合自体皮、废弃皮肤反取皮植皮以及封闭性负压吸引、克氏针固定等方法，效果尚可[33-34]。宿晓雷等[35]采用胸脐皮瓣、髂腹股沟皮瓣、阴部外浅动脉皮瓣、腹部随意皮瓣等组合皮瓣修复，建议拇指单独用甲皮瓣游离移植。但这些术式的缺点是要么部分皮瓣外观臃肿、影响功能，要么手术次数多、疗程长。有学者在腹部延迟薄皮瓣修复的基础上进行方法改良，术中不完全分离皮瓣，仍残留部分“桥段”皮肤及皮下组织与供区相连，形成多蒂并存，术后分段结扎皮瓣蒂部，可在较短时间内获得大面积目标皮瓣，皮瓣从转移到断蒂、手部创面封闭，仅用了22 d，病程较常规方法大大缩短，而且能够使手指外观纤细，功能最大程度恢复[28]。见图4。

a: 左手脱套伤；b:腹部薄皮瓣延迟术后第6天，分段结扎皮瓣蒂部；c:伤后1年，左手外观功能好

3 结语与展望

腹部带蒂皮瓣修复手部复杂创面，操作简单快速，皮瓣血供丰富、成活率高，通过皮瓣修薄、不规则多形状切取可以达到比较满意的外观；再采用分段结扎皮瓣、药物应用等方法可以提前断蒂及分指，减少手术次数，缩短疗程，及早功能锻炼；对于手部毁损创面大，特别是手脱套伤，可以通过组合皮瓣、分叶穿支皮瓣、袋状延迟皮瓣改良等方法获得足够大的皮瓣修复创面；而且腹部供区大都可以直接缝合，不能缝合的创面采用邻近辅助皮瓣修复，或者联合封闭性负压技术加自体皮移植，外观恢复满意。所以通过不断地改良与创新，腹部皮瓣修复手部创面技术已日趋完善，能够达到简单安全、外观与功能兼顾的效果，也更加符合“受区修复重建好、供区破坏损失少、成活可靠、操作简单易行”以及手术方式“个性化”的皮瓣外科发展要求和趋势。

不足之处是至少需要两次手术，伤手固定在腹部有不适感，影响日常生活，患者不易接受，且皮瓣感觉障碍无法得到较好解决。所以，有必要在术区固定方面加强研究，使患者术后能尽快下床活动及适当功能锻炼；同时探讨在拇示指掌侧皮瓣携带或植入感觉神经的可行性，使患手尽早恢复感觉功能。