24 小时尿18-羟皮质醇含量对于不同性别肾上腺醛固酮腺瘤患者的诊断价值

胡志成，卞瑾，娄莹，周宪梁，张慧敏，蔡军，马文君，赵蓓蓓，饶梦华，佘旭辉

《中国心血管健康与疾病报告》指出目前我国高血压患者约2.5亿，这其中原发性醛固酮增多症（原醛症）是最为常见的继发性高血压原因之一[1]。难治性高血压患者中原醛症患病率高达17%～23%[2]。原醛症共分6 种亚型，其中最常见的2 种亚型分别为特发性醛固酮增多症（IAH）和肾上腺醛固酮腺瘤（APA），其他4 种亚型甚为罕见[3]。与IAH 的首选药物治疗不同，APA 的一线治疗方案为单侧肾上腺切除术。因此，从原醛症患者中甄别出APA 尤为重要[4]。目前APA 诊断方法主要为双侧肾上腺静脉采血（AVS）和肾上腺CT 扫描。作为金标准的AVS 为有创操作，价格昂贵，医疗可及性差，患者接受度低。而肾上腺CT 扫描诊断APA 的效能不佳[5]。作为盐皮质激素的一种，18-羟皮质醇（18-OHF）在不同亚型的原醛症患者中表达不同，国际及国内指南中也指出该指标有望用于原醛症的分型鉴别[6-8]。既往研究结果显示，女性APA 患者KNCJ5突变比例高于男性，进而导致18-OHF 合成较男性患者更多[9]。因此，18-OHF 对于不同性别APA 患者的诊断效能可能存在差异。在检测样本方面，24 h 尿统计了人体全天通过尿液排泄的18-OHF 总量，有效避免了外周血18-OHF 浓度瞬时波动的缺陷，是优秀的检测样本[10]。鉴于此，本研究在原醛症患者中开展24 h 尿18-OHF 含量检测、评估该指标在不同性别APA 患者中的表达情况，以期探索该指标对于APA 的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2019年7月至2020年6月于中国医学科学院阜外医院高血压病房住院的经AVS 明确亚型的73 例原醛症患者，其中女性30 例。排除标准：（1）拒绝AVS；（2）AVS 未成功；（3）库欣综合征或亚临床库欣综合征；（4）其他原因引起的继发性高血压：肾实质性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、甲状腺及甲状旁腺疾病、主动脉疾病等。

1.2 研究方法

收集患者的一般临床资料，高血压患者行立位醛固酮与肾素浓度比值（ARR）筛查，立位ARR ≥2.4 (ng/dl)/(mU/L) 且醛固酮浓度≥8 ng/dl（1 ng/dl=27.7 pmol/L）作为初筛阳性，进一步开展卡托普利试验或生理盐水抑制试验进行确诊。原醛症以及原醛症亚型的诊断标准参照2016年美国内分泌学会原醛症指南[8]。其中，卡托普利试验或生理盐水抑制试验后2 h 血醛固酮浓度＞11.1 ng/dl 均诊断原醛症。AVS 采取双侧非同步无促肾上腺皮质激素刺激的采血法，术中行皮质醇测定。选择性指数≥1.5 提示插管成功，优势分泌指数≥2 提示存在单侧优势分泌，诊断APA。所有入组原醛症患者收集24 h 尿液检测24 h 尿18-OHF 含量。本研究通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准（伦理号：2017-867），入组患者均签署知情同意书。

1.3 尿18-OHF 的检测

样本前处理过程：取50 μl 患者24 h 尿液样本于离心管中（校正曲线和质控样本同步处理），加入100 μl 18-OHF-d4 内标工作液、涡旋混匀 5 min，离心5 min（25℃，10 000 rpm，德国Eppendorf 5427R高速冷冻离心机）；加入350 μl 去离子水，涡旋混匀5 min；再次离心5 min（25℃，10 000 rpm）；取上清液待测。

液相色谱串联质谱法分析：本实验使用岛津LC-20AD XR 高效液相色谱仪和AB SCIEX TRIPLE QUAD 4500 三重四极杆质谱仪对样本进行检测。采用 Sigma Asentis Express C18 色谱柱（50 mm×2.1 mm，2.7 μm）色谱柱进行色谱分离，流动相为水和甲醇均含有0.2%甲酸，流速为0.4 ml/min，梯度洗脱。采用电喷雾电离（ESI）源，选择正离子模式下多离子反应监测（MRM）扫描模式。18-OHF 及内标离子对分别为379.2/267.2 和383.3/271.2。

方法验证结果：参照《化学药物临床药代动力学研究技术指导原则》对自建LC-MS/MS 方法进行基本分析性能验证。18-OHF 检测方法在17.13～8 772.00 nmol/L 范围内峰面积与质量浓度线性关系良好（r2=0.9995），定量限为4.285 nmol/L；批内精密度1.5%～1.7%，批间精密度1.3%～2.2%，加标回收率在97.8%～109.2%。方法选择性良好，空白基质在待测物和内标保留时间处没有干扰，不存在基质效应。

1.4 统计学方法

采用R 语言进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数（P25，P75）表示，两组间比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验。计数资料采用例数或百分率（%）表示，组间比较采用 χ2检验。单因素Logistic 回归分析探索疾病诊断的预测因素。诊断试验的评价采用ROC 曲线分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 73 例患者的一般临床资料（表1）

表1 73 例原发性醛固酮增多症患者的一般临床资料（）

表1 73 例原发性醛固酮增多症患者的一般临床资料（）

注：IAH：特发性醛固酮增多症；APA：肾上腺醛固酮腺瘤；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；；18-OHF：18-羟皮质醇。*: 用中位数（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

73 例（100%）患者行卡托普利试验，59 例（80.8%）患者行生理盐水输注试验。在女性患者中，14 例确诊为IAH，16 例确诊为APA。在男性原醛症患者中，11 例确诊为IAH，32 例确诊为APA。在女性、男性中IAH 患者与APA 患者年龄、体重指数（BMI）、血压、肝功能、肾功能等指标的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 全部患者及不同性别患者的24 h 尿18-OHF 含量分析

在全部患者中，APA 患者中24 h 尿18-OHF含量有高于IAH 患者的趋势，但差异无统计学意义[385（242，582）nmol/d vs.225（150，288）nmol/d，P＞0.05]。女性APA患者24h尿18-OHF含量高于IAH患者[450（260，779）nmol/d vs.220（123，276）nmol/d，P＜0.05]，但男性患者中，APA 患者与IAH 患者24 h 尿18-OHF 含量的差异无统计学意义[376（242，537）nmol/d vs.251（168，384）nmol/d，P＞0.05]。

2.3 24 h 尿18-OHF 含量与APA 的相关性分析（表2）

单因素Logistic 回归分析显示，在全部患者中，24 h 尿18-OHF 含量＞293 nmol/d 是诊断APA 的预测因素（P＜0.01）。在女性患者中，24 h 尿18-OHF含量＞ 298 nmol/d是诊断APA的预测因素（P=0.01），在男性患者中，24 h 尿18-OHF 含量＞ 205 nmol/d是诊断APA 的预测因素（P=0.03）。

2.4 ROC 曲线分析24 h 尿18-OHF 含量对女性患者APA 的诊断价值（图1）

图1 ROC 曲线分析全部患者及不同性别患者中24 h 尿18-OHF 含量对APA 的诊断价值

在全部患者中，当取24 h 尿18-OHF 含量＞ 293 nmol/d 为诊断APA 临界值时，ROC 曲线分析的AUC为0.71（95%CI: 0.58～0.84，P＜0.01），灵敏度和特异度分别为66.7%和76.0%，约登指数有最大值，为0.43。在女性患者中，以24 h 尿18-OHF 含量＞ 298 nmol/d为诊断APA 的临界值，则ROC 曲线分析的AUC 为0.74（95%CI: 0.55～0.93，P＜0.05），灵敏度和特异度分别为68.8%和85.7%，约登指数有最大值，为0.55。在男性患者中，以24 h 尿18-OHF 含量＞ 205 nmol/d 为诊断APA 的临界值，则ROC 曲线分析的AUC 为0.67（95%CI: 0.48～0.87，P＞0.05），灵敏度和特异度分别为87.5%和45.5%，约登指数有最大值，为0.33。

3 讨论

本研究结果提示：女性APA 患者24 h 尿18-OHF 含量高于IAH 患者。男性APA 患者与IAH 患者24 h 尿18-OHF 含量差异无统计学意义。通过24 h尿18-OHF 含量预测女性APA 诊断的特异度较高。

APA 相对于IAH 发病机制更为复杂，临床表现更为严重[11-12]，及时明确诊断并尽快给予患者手术治疗意义重大。目前，APA 的诊断金标准为AVS，然而我国能常规开展该检查的医院匮乏且均集中于大型医疗中心，可及性差，此外该方法为有创操作、且费用相对昂贵，患者接受度低。因此，能否通过检验学指标对APA 进行简单、快捷、有效的诊断一直是临床上亟待解决的问题。

早在上世纪八十年初，Chu 等[13]就从原醛症患者尿液中首次检测出18-OHF。后续研究发现该物质仅在以APA 为代表的部分原醛症亚型中合成增多[11,14]。上世纪九十年代初，有学者发现APA 患者尿中18-OHF 含量明显高于IAH 患者[15]。随后，意大利学者在81 例原醛症患者中分别测量了血清和24 h 尿液中三种类固醇的浓度和含量得出了APA 患者24 h 尿和血18-OHF 含量均明显高于IAH 患者、且24 h 尿18-OHF 含量对于APA 诊断价值更高的结论[7]。Satoh 等[16]分析了 234 例经 AVS 分型诊断明确的 PA 患者外周血类固醇水平，血清18-OHF浓度在 APA 患者中明显升高，ROC 曲线分析显示18-OHF 浓度能够有效地识别出APA（灵敏度62%，特异度96%）。随后Eisenhofer 等[17]在外周和肾上腺静脉血中测量了15 种类固醇，并发现以18-OHF为代表的类固醇可以对APA 和IAH 进行有效的鉴别诊断。综上，各项研究均得出了血清18-OHF 对APA 具有诊断价值的一致结论。鉴于此，探讨通过测量18-OHF 对APA 进行诊断成为了近年来原醛症研究的热点问题之一。

选择合适的样本来开展18-OHF 检测也是需要考虑的问题。肾上腺静脉血需要行AVS，与寻找简便有效诊断指标的初衷相悖。而既往研究表明，外周血18-OHF 浓度具有类似于皮质醇的昼夜变化[18]。此外，体位变化也导致外周血18-OHF 浓度在短时间内大幅波动[10]。考虑到外周血18-OHF 浓度仅能体现采血即刻水平，因此其对于APA 诊断价值存疑。而24 h 尿18-OHF 含量这一指标通过收集全天尿液排泄的18-OHF，避免了外周血18-OHF 浓度短时间内大幅波动的缺点，是较为优秀的检测载体。

18-OHF 在APA 患者中合成增多相关于KCNJ5基因突变[19-20]。KCNJ5基因突变导致11-脱氧皮质醇的利用率增加，最终导致18-OHF 合成增多[21-22]。既往多项研究结果均显示，女性患者KCNJ5基因突变的比例高于男性患者[23]，而这种情况在东亚人群中更为显著[24-26]。通常情况下合并KCNJ5的女性APA 患者通常情况下更年轻，肾上腺肿瘤更大，原醛症的症状也更为典型[27]。因此18-OHF 对于不同性别的APA 患者可能存在诊断价值的差异。遗憾的是，大多数既往研究未评估18-OHF 对于不同性别APA 患者的诊断价值。本研究发现，女性APA 患者 24 h 尿18-OHF 含量高于女性IAH 患者，男性患者之间的差异未见统计学意义。但无论在女性或男性原醛症患者中，Logistic 回归分析均提示高24 h尿18-OHF 含量与APA 诊断相关。

本研究在中国原醛症患者中开展24 h 尿18-OHF检测，力图为无创、便捷、高效的APA 诊断方案提供线索并评价了24 h 尿18-OHF 含量对于不同性别患者APA 的诊断价值。研究结果发现，24 h 尿18-OHF 对于女性APA 具有一定诊断价值，诊断特异度高，为临床APA 的诊断优化提供了新的思路。但本文也存在局限性：样本量较小、且该指标未在另一个患者群中进行验证。未来可以继续探索以24 h尿18-OHF 含量为基础的APA 诊断模式，进一步扩大样本量进行多中心研究，努力提高该指标对于APA 诊断的准确性和便利性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突