自体颗粒脂肪注射移植与眶隔脂肪释放术治疗泪沟畸形的美学效果对比

甘月圆，黄 旭，文先祎

（苏州芘丽芙华美美容医院 1.无创科；2.美容外科 江苏 苏州 215000）

泪沟畸形为内眦斜向瞳孔纵向方向向处于瞳中线位置眶下内侧凹陷，其临床表现为眶隔脂肪突出，轮匝肌支持韧带变薄，轮匝肌松弛，皮下以及皮肤脂肪萎缩，颧前脂肪变少，颧弓后移，肉眼观为处于鼻侧靠近下眼睑附近出现一条沟槽，是面部老化重要表现之一[1]。人们常将泪沟畸形所致阴影定义为黑眼圈，且此种黑眼圈大多难以用化妆品掩盖。当面部出现泪沟畸形时较易给人留下疲倦以及衰老的印象，而与之相伴随的眶周老化以及皮肤老化等表现会使泪沟畸形进一步凸显，严重影响患者眼部美观。所以，泪沟畸形矫正越来越受临床研究者的重视[2]。研究显示，自体颗粒脂肪注射移植、眶隔脂肪释放术可以掩盖暴露出来的骨性眶下缘以此来纠正泪沟畸形[3]。其中，自体颗粒脂肪注射移植可将脂肪注射至泪沟位置以达到治疗目的，虽然操作简单，但是患者手术有出现脂肪栓塞的风险[4]。而眶隔脂肪释放术虽然手术效果相对优异，但其涉及多种组织以及层次，手术操作更为复杂，对手术医师操作技术要求更高[5]。由此看来，两种术式各有利弊，为进一步明确两种术式在泪沟畸形上的疗效以及美学效果，笔者特开展此次研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：将2018年1月-12月到笔者医院治疗泪沟畸形的112例患者的相关资料予以回顾性分析，依据患者手术治疗方式将患者分为脂肪移植组（n=90）与脂肪释放组（n=22）。脂肪移植组，男21例，女69例；年龄18～69岁，平均（45.36±5.29）岁；Hirmand法泪沟分型[6]：Ⅰ型和Ⅱ型分别56例与34例；体质量指数21.3～26.2 kg/m2，平均（24.36±1.22）kg/m2。脂肪释放组，男6例，女16例；年龄18～68岁，平均（44.97±5.03）岁；Hirmand法泪沟分型：Ⅰ型和Ⅱ型分别15例与7例；体质量指数20.6～25.9 kg/m2，平均（24.57±1.36）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理学批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①明确确诊存在泪沟畸形；②接受对应手术进行治疗；③患者各项资料完整。

1.2.2 排除标准：①身体重要脏器功能障碍；②凝血功能障碍患者；③存在结膜炎、青光眼或者角膜炎等眼部疾病患者；④伴泪液排泄疾病、眼睑外翻以及睑裂闭合不全等相关疾病；⑤采用其他手术方式进行治疗。

1.3 方法

1.3.1 脂肪移植组：组内患者接受自体颗粒脂肪注射移植治疗。于患者大腿内侧消毒处理后采用肾上腺素（1:20万）与利多卡因（2%）行局麻处理。随后采用2.0 mm直径孔吸脂管以及20 ml注射器手动抽吸收集脂肪4.0～6.0 ml，然后将收集到的脂肪以1 500 r/min速度离心5 min，收集离心后纯脂肪中下层并适当剪碎备用。以泪沟为中轴线使用带有1.2 mm侧孔钝头脂肪移植针以45°角从肌肉深面至骨膜进针并进行脂肪移植，每侧泪沟均需要注射2.0～3.0 ml。由于注射后部分脂肪颗粒会被吸收，因此需要多注射20%～30%，为尽可能避免出现包块或者不平整情况需要行眼轮匝肌深面注射。

1.3.2 脂肪释放组：组内患者接受眶隔脂肪释放术治疗。患者施术处行常规外科手术消毒后予以肾上腺素（1:20万）与利多卡因（2%）进行局部浸润麻醉，并在距离下睑睫毛根部2 mm位置设计切口线作为常规睑袋切口。沿着标志线采用11号尖刀将皮肤切开，分离皮肤与肌肉，在距离睑缘0.5 cm位置将轮匝肌切开，眼轮匝肌深面潜行向下钝性分离至眶下骨缘，沿着骨膜浅面应用剥离子对眶下缘予以钝性分离，将眼轮匝肌限制韧带、泪槽韧带进行充分分离处理，内侧分离需要达至鼻侧缘，外侧则需要达至泪沟外侧，下缘需要达至眶下孔上。将眶下缘附近眶隔膜剪开，使内侧与中间眶隔脂肪显露，制作带蒂脂肪组织瓣，瓣宽约1.5～2.0 cm，厚度以使转移眶隔脂肪可以充分填充泪沟为标准，脂肪瓣需要在没有任何外力影响下能够将泪沟填充同时可以覆盖眶下缘。眶隔脂肪瓣需要用可吸收线固定在眼轮匝肌深面分离腔隙中远端。第1针需要在内侧眶隔脂肪团部分固定，第2针在中间眶隔脂肪团内侧部分固定，第3针则需要在中间眶隔脂肪团外侧部分固定。依据具体情况将部分多余眶隔脂肪去除，以保证下睑平整与眶区平整。

1.4 观察指标：比较两组患者手术前后泪沟畸形等级量表（Tear trough rating scale，TTRS）评分，术后并发症发生率，手术后患者美学满意度，术后复发率。

1.4.1 TTRS评分：分别于患者术前与术后6个月参照TTRS[7]对泪沟深度、色素沉着程度、脂肪垫下垂程度、皮肤褶皱程度等情况进行评分。泪沟深度为泪前嵴至泪沟最深位置，每1 mm均计分为1分；色素沉着程度按照无沉着、轻微沉着、中等沉着、严重沉着分别计分1分、2分、3分、4分；脂肪垫下垂程度轻微、中等、严重分别计分1分、2分、3分；皮肤褶皱程度轻度、中度、重度、严重分别计分1分、2分、3分、4分。

1.4.2 术后并发症发生率：统计两组患者术后结膜充血、出血肿胀、局部结节、下睑不平整等并发症发生情况，并计算并发症发生率。并发症发生率=各种并发症发生例数之和/总例数×100%。

1.4.3 术后患者美学满意度：满意为泪沟凹陷完全被矫正，下睑平坦；部分满意为泪沟凹陷明显改善，下睑平坦；不满意为泪沟凹陷或者下睑局部凹陷改善不显著。满意度=（满意+部分满意）例数/总例数×100%。

1.4.4 术后复发率：经由门诊复查或者电话随访统计两组患者术后6个月、12个月以及24个月复发率。

1.5 统计学分析：本研究中数据通过SPSS 20.0软件予以分析处理，评分为计量资料，表示为（均数±标准差）形式，差异比较应用t检验，术后并发症发生率、患者美学满意度以及术后复发率均为计数资料，表示为[例（%）]，采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后TTRS评分比较：术后6个月，两组患者泪沟深度、色素沉着程度、脂肪垫下垂程度、皮肤褶皱程度评分以及TTRS总评分较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，脂肪释放组泪沟深度、色素沉着程度、脂肪垫下垂程度、皮肤褶皱程度评分以及TTRS总评分明显低于脂肪移植组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后TTRS评分比较 [±s，分]

表1 两组手术前后TTRS评分比较 [±s，分]

注：*表示与手术前比较，P＜0.05；#表示与手术后脂肪移植组比较，P＜0.05。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较：脂肪移植组与脂肪释放组患者术后并发症发生率分别为17.78%与27.27%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较 [例（%）]

2.3 两组患者术后美学满意度比较：术后，脂肪释放组患者美容满意度（95.45%）高于脂肪移植组（72.22%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后美学满意度比较 [例（%）]

2.4 两组患者手术后复发率比较：术后6个月与12个月，脂肪释放组与脂肪移植组患者复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24个月，脂肪释放组患者复发率低于脂肪移植组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后复发率比较 [例（%）]

3 典型病例

3.1 病例1：某女，48岁，接受眶隔脂肪释放术改善泪沟畸形，术前可见患者下睑存在明显眶隔脂肪突出、黑眼圈、泪沟以及皱纹等症状（见图1A），术后1个月可见上述情况明显改善（见图1B）。

图1 眶隔脂肪释放术前后

3.2 病例2：某女，36岁，接受自体颗粒脂肪注射移植术改善泪沟畸形，术前可见患者下睑存在轻微黑眼圈以及皱纹（见图2A），手术后黑眼圈消失，皱纹明显改善（见图2B）。

图2 自体颗粒脂肪注射移植术前后

4 讨论

泪沟畸形的发生与眼轮匝肌限制韧带对于眼周组织固定、泪沟上下方组织特点不同、弓状缘附着点位置眶隔显露、眶隔脂肪垫向下移动诱使眶缘暴露等原因有关，其中，眼轮匝肌限制作用是泪沟畸形形成的重要原因[8]。眼轮匝肌限制韧带以及泪槽韧带将中部眶缘以下皮肤在深面上颌骨位置固定，最终导致泪沟畸形形成[9]。针对眼轮匝肌限制韧带在泪沟畸形中作用，有研究者提出在进行泪沟畸形矫正时，内侧限制韧带需要分离到鼻骨侧缘，外侧限制韧带则需要分离到眶下缘外侧，内外限制韧带需要一同松解，尽可能将泪沟畸形形成原因除去，这一操作有利于眶隔脂肪转移至合适位置[10]。经由将身体其他部位脂肪转移到眶下缘或者眶隔脂肪转移可以使显露的眶下缘被掩盖，进而使脸颊以及下睑皮肤连续性恢复，进而减轻下睑老化症状[11]。

自体颗粒脂肪注射移植是将身体其他部位脂肪转移至泪沟位置，改善患者泪沟畸形的一种治疗方式，较适合用于存在面部凹陷的患者[12]；眶隔脂肪释放术为将眶隔脂肪有保留地去除，膨出眶隔脂肪转移至眶下缘，以使眶睑沟凹陷覆盖，并将其固定在眶下缘，进而改善患者泪沟畸形的一种术式，其较适宜眶隔脂肪膨出且下睑皮肤松弛的患者出现的泪沟畸形。眶隔脂肪转移中脂肪为就近转移，手术损伤部位相对较少，患者术后可以迅速恢复，对泪沟畸形矫正效果相对较好[13,11]。本研究中，手术后脂肪释放组TTRS各项评分及总评分明显低于脂肪移植组，证实眶隔脂肪释放术对于泪沟畸形矫正效果优异。梁伟中等[14]研究也显示泪沟畸形矫正应用眶隔脂肪转移以及游离脂肪移植术进行治疗，眶隔脂肪转移泪沟清除效果较游离脂肪移植好，与本研究中相关结论一致。

本研究中脂肪释放组患者美学满意度显著高于脂肪移植组（95.45% vs 72.22%），脂肪释放组患者泪沟清除效果优异，患者美学满意度高。分析认为眶隔脂肪释放术将眶隔脂肪转移至上颌前间隙内，不仅可以使患者眼部膨出脂肪消失，还可以增加泪槽凹陷位置组织厚度，这种处理可以有效纠正患者泪沟畸形，进而使患者面中部外观圆润，提高面部美观度，因此患者美学满意度高。而自体颗粒脂肪注射移植美学满意度低可能与注射脂肪量多、注射层次过浅以及隧道注射所致注射区域不平整等原因有关。本研究中两组患者术后并发症比较没有统计学意义，显示两种手术安全性相当。由于眶隔脂肪释放术应用的是眶隔脂肪瓣带蒂，可以有效提高转移脂肪成活率，改善患者脂肪远期填充效果，其不仅保证了泪沟畸形矫正效果，还保证了患者远期疗效，其可能是脂肪释放组患者术后12个月复发率显著低于脂肪移植组原因之一。

综上，与自体颗粒脂肪注射移植比较，泪沟畸形采用眶隔脂肪释放术治疗泪沟改善效果更优异，患者美学满意度高，同时远期复发率低，治疗疗效优异，但是两种术式安全性相当，值得临床推广。