A型肉毒毒素对内眦赘皮矫正术后瘢痕新生血管的影响

杜 芳，杨亚利，张 杰，朱 凤

（鄂州爱尔眼科医院 1.眼睑眼眶科；2.青光眼科；3.屈光科 湖北 鄂州 436000）

近年来，内眦赘皮矫正术就医者对于术后术区瘢痕增生或潮红的关注较多，因此临床也增加了这方面的相关预防或矫治，其中A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）对内眦区瘢痕的抑制研究尤为突出[1-3]。BTX-A可以减轻内眦赘皮矫正术后短期的瘢痕形成，使远期切口外观更加平整[2-3]，但其对瘢痕增生过程中新生血管变化的影响笔者并未见相关报道。基于此，本研究通过分析BTX-A对瘢痕中新生血管的影响，从另一角度探讨其对内眦赘皮矫正术后瘢痕增生的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院眼整形科2016年7月-2019年6月接受“Z”字法内眦赘皮矫正术的50例就医者，按随机数字法分为两组，每组25例（50眼）。观察组年龄18～37岁，平均（26.5±2.6）岁，对照组年龄19～36岁，平均（26.8±3.1）岁。所有就医者均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准：就医者均无结缔组织或影响结缔组织代谢的疾病；无心、肺、肝、肾等慢性疾病；无瘢痕体质遗传史；身体未见明显瘢痕增生。

1.3 方法：所有就医者均由同一名高年资手术医生操作，依据就医者眉眼间距、睑板宽度及主观倾向采取“Z”字法进行内眦赘皮矫正。向鼻侧牵拉皮肤暴露实际内眦点，实际内眦点对应皮肤面标记出新内眦点A，自新内眦沿重睑线方向做一曲率相似弧形，其在上睑消失处标记为B点，内眦赘皮与下睑皮肤结合处标记为C点，再做一平行于泪小管的CD线，依次连接弧线ABCD，分别切开弧线AB、BC、CD即形成“Z”瓣，“Z”瓣上臂AB不与重睑线连接，“Z”瓣夹角约60°[2]，见图1。切开皮瓣后，充分松解切口下错构的纤维连接，交换三角瓣ABC与BCD的位置，A与游离皮瓣顶端C重合形成新内眦点A'，游离皮瓣顶端B与D重合，适当修剪三角瓣及猫耳，最后用7-0美容线缝合新内眦点，其他切口线对位缝合，A'与原标记B点位置、D点位置形成横“V”字形（A'为V底端）。所有就医者于术后24 h左右去除外敷料，用氯霉素滴眼液擦拭切口，清除眼部分泌物及血痂后，内眦部7 d拆线留存照片。术后1周拆线时，对照组不予其他治疗，观察组注射BTX-A(Botox 100单位/瓶)。BTX-A注射前用2.5 ml生理盐水稀释，选用胰岛素注射器（30 G针头），于新的内眦点A'旁开0.3～0.5 mm注射0.05 ml（2 U），“V”形切口两臂中点旁开0.3～0.5 mm各注射0.025 ml（1 U），注射深度均为皮下层，见图2。注射完毕后留院观察30 min，无注射区疼痛、出血、瘙痒等不良反应后方可离院。

图1 内眦赘皮“Z”字法矫正术设计图

图2 术后图及肉毒毒素注射点位

1.4 评价指标：随访时间3～16个月，规定术后2周、3周、1个月、2个月、3个月及6个月时必须来院复诊，随后根据就医者自身意愿来院复诊，每次复诊对就医者手术区拍照记录。随访期间观察就医者的并发症，将观察区分为内眦点区和“V”形切口两臂三个观察区域，由两位经验丰富的医师（非手术医生）对就医者内眦瘢痕区新生血管增殖和瘢痕增生情况进行评估打分。

1.4.1 内眦新生血管增殖评价：①新生血管计数，结合裂隙灯10倍镜及其下拍摄图片，统计内眦切口区域新生血管数量；②新生血管等级评分，观察每个区域新生血管的生长范围、颜色及密度三项，每项1～3分，取三项平均分。1分代表内眦点或“V”形切口两臂某一处有新生血管，血管短细、生长稀疏，颜色色淡；3分代表内眦点及“V”形切口两臂均有新生血管，血管密集粗乱，交织成网，色深红；2分介于1～3分之间；评分越高表明新生血管增殖等级越高。

1.4.2 内眦瘢痕评分：参考国际推荐的OSAS瘢痕评价量表法[4]，对术后1个月、2个月、3个月及6个月的内眦部瘢痕情况（瘢痕颜色、隆起度及宽度3方面）进行评估打分。瘢痕的宽度用游标卡尺(精确度为0.02 mm)进行测量，1分为瘢痕呈线性、宽度＜0.5 mm，颜色淡粉、平坦，接近周围正常皮肤；2分为瘢痕呈线性，略隆起，宽度0.5～1 mm，颜色粉红，与周围皮肤略有差别；3分为瘢痕宽度＞1 mm，色红，凸出皮肤表面，与周围皮肤有明显差异。就医者呈仰卧位，选取每位就医者新内眦点、上下两臂瘢痕中点，对这三点相应瘢痕颜色、隆起度及宽度分别进行评估，共9个指标。每眼的分值=每点评分值之和／9。

1.5 统计学分析：全部临床数据采用SPSS 22.0统计学专用软件进行分析。计量资料采用（均数±标准差）表示，对于同一就医者不同时间点重复测量资料，采用广义估计方程进行分析，检验水准P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果及并发症：两组就医者均为女性，年龄差异及内眦区切口差异无统计学意义(P＞0.05)。随访50例就医者中，观察组有2例就医者失访，对照组有3例失访，其余就医者完成随访。1周拆线时无伤口愈合不良、感染等并发症。两组就医者在观察期间，无内眦部皮下缝线排异现象；观察组中1例出现右眼轻度上睑下垂，未经特殊处理自行恢复，对照组中1例出现左眼重睑线变浅，其余就医者无其它不良反应，在分析中剔除此两眼实验数据，对实验结果不造成影响。

2.2 两组内眦瘢痕切口大体观察：术后7 d拆线时，两组患者内眦切口边缘均有新生血管生长，新生血管主要集中于新内眦点。术后2周时，新生血管均由切口边缘向周边生长（见图3）。术后3周时，两组内眦瘢痕色红，见粗大增殖新生血管，血管开始交织成网状，对照组新生血管生长更加密集、粗大（见图4）。术后1个月时，对照组瘢痕色红且隆起，观察组色略淡，呈线性；两组周边小血管开始消退，此时对照组残留血管粗大，观察组残留血管短而稀疏（见图5）。术后2个月时，两组患者新内眦点淡红色隆起瘢痕，宽度变窄；仅内眦点可见少许淡红稀疏新生血管（见图6）。术后3个月时，观察组中有5例就医者切口愈合与周边皮肤一致，对照组瘢痕软化，隆起度降低。术后6个月时，两组切口已恢复至皮肤色，质软，对照组有4例（7眼）新内眦点略凸起。

图3 术后2周

图4 术后3周

图5 术后1个月

图6 术后2个月

2.3 两组新生血管数量及评分比较：两组患者内眦区新生血管计数量和评分随时间发展，先升高，且于术后第3周达最高，后均开始降低。在术后2周、3周和1个月时，注射A型肉毒毒素的观察组新生血管数量和评分值低于对照组，且两组差异有统计学意义（三个时间点P＜0.05）。见表1。

表1 两组新生血管数量及评分比较 （±s）

表1 两组新生血管数量及评分比较 （±s）

2.4 两组瘢痕增生评分比较：两组术后1个月和2个月时，观察组瘢痕增生评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而随访术后3个月和6个月时，两组瘢痕增生评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组瘢痕增生评分比较 （±s）

表2 两组瘢痕增生评分比较 （±s）

指标 组别 例数 术后2周 术后3周 术后1个月 术后2个月 术后3个月 术后6个月瘢痕增生评分/分 观察组 25 - - 1.01±0.05 0.59±0.22 0.37±0.14 0.15±0.21 对照组 25 - - 2.06±0.52 1.14±0.38 0.41±0.13 0.23±0.20 t值 - - 10.05 6.26 1.05 1.38 P值 - - ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 两组术后新生血管计数的广义估计方程结果比较：基于两组组患者4个时间点新生血管数量数据行广义估计方程检验，参数结果提示：①组间结果比较，观察组和对照组之间新生血管增生数量差异有统计学意义（Waldχ2=76.949，P=0.000＜0.05）。回归系数为-2.83，OR=e-2.830=0.059，95%置信区间为(e-3.462，e-2.198)=(0.031，0.111)，表明观察组新生血管增生数量少于对照组；②时间点方面，Waldχ2=2 279.329，P=0.000＜0.05，时间差异有统计学意义，表明无论观察组还是对照组在不同随访时间点新生血管增殖数量有变化；与术后2个月比较，全部患者术后2周、3周、1个月的P值均0.000，OR值分别为e5.080=160.77、e8.600=5 431.66、e6.060=428.38，提示术后2周至术后2个月，新生血管数量先升高后下降，且在术后3周时最高。见表3～4。

表3 术后新生血管数量模型效应检验

2.6 两组术后新生血管评分的广义估计方程结果比较：对两组患者4个时间点新生血管增殖评分数据行广义估计方程检验，参数结果提示：①组间结果比较显示，两组间新生血管增殖评分不同，参数估计结果OR=e-0.720=0.487，95%置信区间为(e-0.778，e-0.663)=(0.459，0.515)，提示观察组新生血管增殖评分低对照组，组间比较差异有统计学意义（Waldχ2=598.831，P=0.000＜0.05）；②重复测量时间比较结果显示，Waldχ2=1 442.354，P=0.000＜0.05，时间差异有统计学意义，两组患者在术后不同时间的新生血管增殖情况不同；与术后2个月比较，全部患者术后2周、3周、1月的P值均＜0.05，OR值分别为e1.212=3.36、e1.811=6.12、e1.118=3.06，表明在随访期间，新生血管增殖颜色密度的评分先升高后下降，且在术后3周时最高。见表5～6。

表5 术后新生血管评分模型效应检验

2.7 两组瘢痕增生评的广义估计方程结果比较：参数结果提示：①组间结果比较显示，两组瘢痕增生评分的差异有统计学意义（Waldχ2=598.831，P=0.000＜0.05），回归系数为-0.428，参数估计结果OR=e-0.428=0.652，95%置信区间为(e-0.778，e-0.663)=(0.459，0.515)，提示注射观察组抑制瘢痕增生效果优于对照组；②重复测量时间比较结果显示，Waldχ2=409.493，P=0.000＜0.05，时间差异有统计学意义，两组患者不同时间点瘢痕增生情况不同；与术后6个月比较，全部患者术后1个月、2个月、3个月3个时间点的P值均＜0.05，OR值分别为e1.347=3.85、e0.678=1.97、e0.203=1.23，表明术后1～6个月，随术后时间进展，患者内眦区创面瘢痕增生缓解情况越好。见表7～8。

表4 两组术后新生血管数量广义估计方程参数估计结果

表6 两组术后新生血管增殖评分广义估计方程参数估计结果

表7 术后瘢痕增生评分模型效应检验

3 讨论

从既往的临床病例资料中，笔者发现内眦术后增生期的瘢痕颜色发红，透过表皮常可见增生扩张的新生血管，随着瘢痕组织成熟软化，切口瘢痕颜色变淡、平整且变软，透过表皮见到增生的新生血管亦逐渐消失。由此可见新生血管与瘢痕的增生有一定的关系，本文从新生血管的角度来探讨BTX-A抑制瘢痕增生的作用。

笔者对两组就医者术后新生血管各项观察指标重复测量，所得数据采取广义估计方程评估，结果显示：在术后2个月内多个时间点观察期中，观察组新生血管生长计数及评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），由此可推测注射BTX-A有减少新生血管增殖的优势。究其原因可能是BTX-A可以抑制转化生长因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）、血管内皮因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达水平[5-6]以及纤维细胞的增殖[7-8]，以此减少新生血管内皮细胞生长，抑制新生血管异常生长，最终达到抑制新生血管增殖的效果。在对瘢痕的观察中，观察组瘢痕增生评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与笔者之前临床观察结果一致[2]，BTX-A通过其经典化学作用，降低切口张力、抑制成纤维细胞等表达从而抑制瘢痕增生[3,9-10]。

重复测量分析结果显示两组新生血管的总体变化趋势都是先增高，在术后3周时达峰值（血管计数OR值e8.600=5431.66、等级评分OR值e1.811=6.12），1个月时周边新生小血管均开始消退，血管计数和评分开始降低；而瘢痕增生评分于术后1月时最高（OR值e1.347=3.85），术后2月时瘢痕增生开始软化（色泽变淡、宽度变窄），评分开始降低，新生血管评分高者对应的瘢痕增生评分也偏高。由此，笔者认为新生血管的增殖先于瘢痕的增生，新生血管增殖程度可预测瘢痕的增生状态。同时BTX-A通过降低了内皮细胞的活性，减少了下游各生物活性因子的分泌，也减弱了对胶原分泌和成纤维细胞增殖的正向刺激作用[11-12]，从而抑制了增生性瘢痕的形成[13]。因此，内眦切口区新生血管数量的减少，相应切口愈合过程中血氧供给及细胞因子供给减少[13]，导致瘢痕的增生受到抑制，这可能是BTX-A抑制血管生成从而减少增生性瘢痕的机制之一。

本文临床观察不足：①在临床实践中BTX-A对内眦赘皮矫正术后新生血管增殖和瘢痕增生都有改善作用，但新生血管形成增生的影响因素众多，尤其个体差异十分明显，而上述临床研究大部分缺乏自身对照，无法排除个体差异这一关键因素；②通过观察，笔者认为BTX-A可抑制新生血管的增生，且可以预测后期瘢痕增生状态，但该项结果是基于临床观察的推测，缺乏相应动物研究及相应的分析，后期将进一步观察分析；③研究中是术后7 d拆线时注射BTX-A，但目前对于是否在血管增生峰值即术后3周注射应用效果更好，这一点尚存争论，这还需笔者在今后临床工作中进一步观察探讨与总结。

在瘢痕增生过程中，血管的变化具有鲜明特点，总体变化趋势都是先增多，后逐渐减少；瘢痕的增生与血管生成的表达密切相关，新生血管的增殖先于瘢痕的增生，且增殖程度可以预测瘢痕的增生状态。BTX-A抑制瘢痕组织内新生血管的增长，减少瘢痕内血流量，进而减少瘢痕的血氧供给及营养物质供给，从而抑制瘢痕的增生。

表8 两组术后瘢痕增生评分广义估计方程参数估计结果