光动力联合点阵CO2激光治疗增生性瘢痕临床效果研究

张 鑫，王鹏程，丁红炜，马国安

（衡水市人民医院皮肤科 河北 衡水 053000）

增生性瘢痕（HS）是皮肤科常见疾病，通常是由于物理或化学等原因损伤组织后，组织愈合修复过程异常造成的[1]，瘢痕的产生严重影响了患者外观，且常伴有瘙痒和疼痛，甚至出现挛缩功能障碍，给患者带来了极大的心理负担，降低了患者的生活质量[2]。目前治疗HS的方法主要有药物、手术、激光等。点阵CO2激光介于侵入与非侵入治疗之间，能通过一定波长的激光将能量传导到组织真皮层，使皮肤启动修复程序，促进胶原重排反应有效治疗HS[3]。光动力学（PDT）是近几年新的研究热点，最初PDT是应用于肿瘤治疗中，目前已延伸至痤疮、瘢痕等皮肤病治疗中，PDT具有无创性，且对瘢痕的颜色、质地具有较好的改善作用。因而本文采用PDT联合点阵CO2激光治疗HS患者，探究其疗效以期为HS的治疗提供新思路，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年8月-2019年8月来笔者医院就诊的HS患者124例，随机分成观察组和对照组，各62例。观察组男30例，女32例；平均年龄（36.28±4.74）岁；平均病程（1.65±0.32）年；瘢痕位置：头面部11例，颈部9例，肩背11例，胸骨14例，腹部5例，四肢12例。对照组男31例，女31例；平均年龄（35.67±4.25）岁；平均病程（1.64±0.31）年；瘢痕位置：头面部12例，颈部8例，肩背10例，胸骨15例，腹部6例，四肢11例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 纳入标准：①符合HS诊断标准[4]；②年龄≥18岁；③具有较好依从性；④患者均知情并同意参与本次研究。

1.3 排除标准：①合并有严重的心、肾、肝疾病患者；②存在糖皮质激素禁忌患者；③局部存在感染和破溃；④存在结缔组织疾病或合并其他皮肤病患者；⑤6个月内接受过侵入性方法治疗瘢痕；⑥妊娠期或哺乳期患者；⑦皮肤活动性感染者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：采用CHX-100型点阵CO2激光（武汉创鑫光电有限责任公司）治疗。在瘢痕处涂抹利多卡因进行麻醉，并用酒精消毒，点阵CO2激光设置波长10 600 nm，能量15 mJ/cm2，选择适宜扫描图形（三角形、椭圆形等），治疗后冰敷30 min，并喷外用重组人表皮生长因子（上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字S20010094）3～5次/天，以将瘢痕覆盖为准。1次/月，共治疗4个月。

1.4.2 观察组：在对照组基础上联合光动力治疗。将纱布用20%的盐酸氨基酮戊酸浸湿（上海复旦张江生物医药股份有限公司，国药准字H20070027）然后敷在瘢痕表面，4 h后揭开纱布，采用BJ.LD/A艾拉光动力治疗仪（武汉博激世纪科技有限公司）照射，波长635 nm，垂直距离5～10 cm，照射30～40 min，治疗后将卤米松乳膏涂于瘢痕处，2次/天。光动力治疗2次/月，治疗4个月，与点阵CO2激光间隔1周。随访1年，观察复发率

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评估：治疗后，比较两组患者的临床疗效[5]。痊愈为皮损完全消退，且无疼痛、瘙痒感觉；显效为皮损消失≥70%，无疼痛、瘙痒感觉；有效为30%≤皮损消失＜70%，存在疼痛、瘙痒感觉；无效为瘢痕处无明显变化，甚至加重。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.5.2 两组复发情况比较：采用电话和门诊方式随访1年，观察两组患者复发情况。随访期间患者瘢痕增生高出皮面且存在瘙痒感觉则诊断为复发，复发率=复发例数/总例数×100%。

1.5.3 瘢痕情况评估：治疗前后，采用温哥华瘢痕量表（VSS）[6]及北卡罗来纳大学（UNC）[7]瘢痕量表对患者瘢痕情况进行评估。VSS从皮肤色泽（0～3分）、厚度（0～4分）、血管分布（0～3分）、柔韧度（0～5分）等角度对瘢痕进行评分，总分0～15分，分数越高患者瘢痕情况越严重。UNC量表考察患处瘙痒、疼痛、感觉异样、柔韧度等情况，每项均为0～3分，总分为0～12分，分数越高瘢痕情况越严重。

1.5.4 TGF-β1、BMP-7、EGF指标测量：治疗前后，清晨取患者血清，3 000 r/min离心10 min，取上层清液，采用酶联免疫吸附法检测血清中的转化生长因子-β1（TGF-β1）、骨形态发生蛋白-7（BMP-7）、表皮生长因子（EGF）水平。

1.5.5 两组生活质量及心理情况比较：治疗前、治疗4个月，采用焦虑（SAS）自评量表和抑郁（SDS）自评量表[8]评估患者的心理状态。SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑，分值越高焦虑程度越高。SDS临界分值为53分，＜53分为无抑郁状态，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，＞72分为重度抑郁，分值越高抑郁程度越高。采用皮肤病生活治疗指数调查表（DLQI）[9]评估疾病对患者的饮食及睡眠的影响，总分为0～30分，分数越高患者生活质量越差。

1.5.6 两组不良反应发生情况比较：治疗期间，记录并对比两组发生瘢痕红肿、疼痛，色素沉着，毛囊炎，皮肤萎缩的患者。

1.6 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效及复发情况比较：治疗后，观察组的总有效率为93.55%，高于对照组的79.03%，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访1年，观察组的复发率为6.45%，低于对照组的19.35%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效及复发情况比较 （例，%）

2.2 两组瘢痕情况比较：治疗后，两组VSS、UNC瘢痕量表评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组典型病例图片见图1～3。

图1 对照组典型病例治疗前后

表2 两组瘢痕情况比较 （±s，分）

表2 两组瘢痕情况比较 （±s，分）

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组TGF-β1、BMP-7、EGF水平比较：治疗后，两组TGF-β1、EGF水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组BMP-7均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组TGF-β1、BMP-7、EGF水平比较 （±s，ng/L）

表3 两组TGF-β1、BMP-7、EGF水平比较 （±s，ng/L）

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 TGF-β1 BMP-7/（μg/L） EGF 治疗前 治疗4个月后 治疗前 治疗4个月后 治疗前 治疗4个月后观察组 62 446.52±48.31 258.36±19.43# 207.35±10.62 341.19±13.38# 234.16±14.61 178.63±10.27#对照组 62 447.18±48.65 315.47±24.18# 208.11±10.44 276.43±11.87# 233.84±14.35 201.58±11.42#t值 0.076 14.497 0.402 28.509 0.123 11.766 P值 0.940 ＜0.001 0.689 ＜0.001 0.902 ＜0.001

图2 观察组典型病例1治疗前后

图3 观察组典型病例2治疗前后

2.4 两组生活质量及心理情况比较：治疗后，两组患者的SAS、SDS、DLQI评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量及心理情况比较 （±s，分）

表4 两组生活质量及心理情况比较 （±s，分）

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.5 两组不良反应情况：治疗期间，观察组及对照组的不良反应发生率分别为12.90%、11.29%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组不良反应情况比较 （例，%）

3 讨论

HS是结缔组织对创伤反应的过度表现，瘢痕一般突出皮面，呈深紫红色或暗红色，并伴有瘙痒、疼痛等症状，且在进食刺激食物或外界环境温度升高时加剧，尤其在颜面部时影响患者的外观及美容，同时给患者带来极大的心理负担[10]。点阵CO2激光采用局灶性热光原理，发射出均匀分布的点阵光速，作用于瘢痕组织，在湿润环境下，使成体干细胞分化增殖，重建表皮、真皮等皮肤全层[11]。PDT是将光敏剂外用进入体内，并采用特定波长进行局部照射，产生氧化反应的过程[12]。

本研究治疗后，观察组的总有效率高于对照组，随访1年，观察组复发率低于对照组，说明PDT联合点阵CO2激光治疗HS效果较高，复发率低。点阵CO2激光能够激发瘢痕内残存的成体干细胞，抑制瘢痕组织过度增重，激光溶解胶原二硫键，促进胶原再生与重塑[13]。PDT的组织选择性好，作用于光敏药物局部，对靶组织有直接的细胞毒作用，而不影响容貌及其他重要器官，还能破坏微血管，使病变组织坏死、脱落，使皮肤新生[14]。两者协同作用，有效改善HS疼痛、瘙痒等症状，减少皮损面积。同时治疗后，两组患者的VSS、UNC瘢痕量表评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，说明PDT联合点阵CO2激光能有效改善HS患者瘢痕症状。点阵CO2激光能够发挥热刺激及气化功能，对部分表皮发挥剥脱作用，使皮肤重新启动修复程序[15]。HS形成过程中成纤维细胞功能活跃，可摄取较多光敏剂，因而PDT能抑制HS的形成[16]。两者协同作用，有效减轻瘢痕厚度，改善皮肤色泽

TGF-β1与创伤愈合相关，能够刺激成纤维细胞的分化及增生，其水平过度表达，会促使瘢痕增生、过度纤维化[17]。血管形成在HS的发展中有重要意义，EGF属于多肽分子，由血小板、巨噬细胞分泌，对细胞增殖有较好促进作用，有助于创伤修复，但其水平分泌异常，会愈合过度形成瘢痕[18]。BMP-7属于TGF-β家族成员，是一种多功能糖蛋白，在多种组织中表达，参与细胞增殖及分化等，有研究表明其与瘢痕形成相关[19]。治疗后，观察组TGF-β1、EGF水平均低于对照组，BMP-7高于对照组，说明PDT联合点阵CO2激光能有效改善HS患者的TGF-β1、EGF、BMP-7水平。黄显翔等[20]研究表明点阵CO2激光能够有效降低HS患者瘢痕厚度，疗效确切，同时能降低瘢痕组织中的TGF-β1表达，支持了本研究结论。还有研究[21]表明PDT对HS的抑制与P53相关凋亡途径及TGF-β1介导的信号通路有关。因此PDT联合点阵CO2激光能够有效改善血清TGF-β1、EGF、BMP-7水平，抑制瘢痕组织炎性反应，帮助瘢痕消退。

HS的长期存在不仅影响患者外观，对其心理及生活质量均造成影响。本研究治疗后，两组患者的SAS、SDS、DLQI评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，说明经过PDT联合点阵CO2激光治疗后，HS患者心理及生活质量均得到改善。PDT联合点阵CO2激光能够抑制HS患者瘢痕组织内胶原纤维增生，使胶原激蛋白结构重塑、定型，有效促进皮肤新生，降低复发风险，改善瘢痕外观，降低瘙痒等症状，从而有效改善患者焦虑、抑郁情绪，并提高患者生活质量[22]。本研究不良反应大多为瘢痕红肿、疼痛、毛囊炎、色素沉着等，两组不良反应发生率无明显差异，说明PDT联合点阵CO2激光治疗HS的安全性较为理想。PDT及点阵CO2激光均只作用于皮肤微小部分，因此能保证治疗的有效性及安全性。

综上，PDT联合点阵CO2激光治疗HS患者疗效好，能有效改善HS患者瘢痕症状及TGF-β1、EGF、BMP-7水平，其心理及生活质量均得到改善，具有较好安全性。