长春西汀联合人参总皂甙治疗后循环脑梗死临床观察

王崇智，王超男

（河南省商丘市第四人民医院神经内科，河南 商丘 476000）

后循环脑梗死（POCI）是急性脑梗死中的较为严重的类型，由于后循环血管结构复杂，管腔狭窄，一旦出现后循环缺血或梗死往往会造成较为严重的神经功能缺失症状［1-2］。虽然积极溶栓及相应对症治疗可以缓解症状，但溶栓后缺血再灌注可加重脑水肿，造成较高的致残率及死亡率［3］。目前，临床将保护脑组织、控制脑水肿、改善脑血循环、促进神经功能康复作为POCI患者治疗的关键。长春西汀是临床上常见治疗脑梗死的药物，具有改善神经功能及抑制神经元细胞凋亡的作用［4］。人参总皂甙可促进梗死后血管新生，改善供血状况［5］。笔者用长春西汀联合人参总皂甙治疗POCI疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组男23例，女17例；年龄50～75岁，平均（61.13±4.34）岁；发病到入院时间1～24h，平均（12.74±2.41）h；远端梗死20例，中段梗死11例，近端梗死9例；高血压病19例，糖尿病13例，吸烟史20例，饮酒史11例。观察组男25例，女15例；年龄50～76岁，平均（61.24±4.67）岁；发病到入院时间1～24h，平均（12.46±2.25）h；远端梗死19例，中段梗死12例，近端梗死9例；基础病史：高血压病17例，糖尿病12例，吸烟史21例，饮酒史13例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具可比性。

纳入标准：MRI或CT等影像学诊断确诊符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［6］、《中国后循环缺血专家共识》［7］中后循环脑梗死相关诊断标准，为首次发病，发病时间24 h内，无出血及占位病变，研究经院伦理会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。

排除标准：已进行溶栓治疗，伴有颅脑损伤及脑出血，合并恶性肿瘤，自身免疫性疾病等严重性疾病，合并严重心、肝、肾等器质性功能障碍，伴有先天性脑血管畸形，药物过敏或治疗禁忌以及精神异常等。

2 治疗方法

两组均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》行静脉溶栓、抗凝，抗血小板，降脂降压，控制血糖，营养神经，维持水、电解质及酸碱度平衡等相应基础性对症治疗。

观察组给予长春西汀及人参总皂甙治疗。长春西汀注射液（Gedeon Richter Plc.，批准文号H20120083）20mg加入0.9%氯化钠注射液500mL或5%葡萄糖溶液250 mL中，以70～80滴/min的速度缓慢滴注，1日1次。人参总皂甙注射液（沈阳双鼎制药有限公司，国药准字Z20025349）4mg，肌内注射，1日3次。

两组均7天为一疗程，共治疗2个疗程。

3 观察指标

脑血流灌注情况 ：应用 ClearVue350 彩色多普勒超声仪（荷兰飞利浦）检查平均血流量（Qmean）、中动脉收缩期最大血流速度（Vmax）、中动脉舒张期最小血流速度（Vmin）、以及阻力指数（RI）。

脑梗死体积变化：应用Achieva1.5T 超导MRI机（荷兰飞利浦）对两组患者治疗前、治疗1周、治疗2周后梗死体积进行测定，行横断位、矢状位DWI 及FLAIR 序列成像检测，采用SENSE 头线圈，FOV：230 mm，层厚：6 mm，层间距：1 mm，矩阵256×512。梗死体积= 各层面积之和×（层厚+层间距）－首尾两层面积之和×1/2层间距。

血管狭窄程度变化：应用三维时间飞跃法磁共振血管成像扫描技术（3D-TOF-MRA）对脑血管形态进行扫描，根据扫描结果进行血管狭窄程度计算，血管狭窄程度＝（原腔动脉管径－残存血管最小管径）/原腔动脉管径×100%。其中，内径减少0%～50%为轻度狭窄，内径减少51%～70%为中度狭窄，内径减少71%～100%为重度狭窄。

神经功能缺损程度评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［8］对神经功能缺损程度进行评分，NIHSS量表最高分值为45分，最低为0分，NIHSS评分越高则神经功能缺损程度越严重。

用SPSS21.0统计学软件分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照改良Rankin量表（mRS）［9］。0级：症状完全消失，可独立工作及生活。1级：症状基本消失，能完成基本日常工作和生活。2级：轻度残疾，能完成部分日常工作及生活。3级：中度残疾，能独立行走，需协助下才能完成日常生活。4级：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要照料。5级：重度残疾，卧床、大小便失禁。其中0～2级为预后良好，3～5级为预后不良。

5 治疗结果

两组治疗前后脑血流灌注见表1。

表1 两组治疗前后脑血流灌注比较 （±s）

表1 两组治疗前后脑血流灌注比较 （±s）

注：▲为对照组治疗前后比较，◆为观察组治疗前后比较，◇为治疗后组间比较。

组别 例 时间 Qmean（cm/s） Vmax（cm/s） Vmix（cm/s） RI对照组 40 治疗前 8.45±1.43 37.78±3.17 7.18±0.95 0.57±0.07治疗后 10.31±1.53 41.32±3.46 9.32±1.16 0.53±0.05观察组 40 治疗前 8.39±1.35 38.11±3.23 7.22±0.87 0.56±0.06治疗后 12.25±1.58 44.23±3.52 12.02±1.44 0.50±0.04 t/P▲ 5.617/＜0.001 4.771/＜0.001 9.027/＜0.001 2.940/0.004 t/P◆ 11.747/＜0.001 8.102/＜0.001 18.044/＜0.001 5.262/＜0.001 t/P◇ 5.579/＜0.001 3.729/＜0.001 9.235/＜0.001 2.963/0.004

两组治疗前后脑梗死体积情况见表2。

表2 两组治疗前后脑梗死体积比较 （mL，±s）

表2 两组治疗前后脑梗死体积比较 （mL，±s）

组别 例 治疗前 治疗1周 治疗2周 F/p对照组 40 13.56±4.1217.55±2.1619.43±2.4714.872/＜0.001观察组 40 13.44±4.0516.23±2.0817.33±2.1113.160/＜0.001 t 0.131 2.784 4.088 P 0.896 0.007 ＜0.001

两组治疗前后血管狭窄程度见表3。

表3 两组治疗前后血管狭窄程度比较 （%，±s）

表3 两组治疗前后血管狭窄程度比较 （%，±s）

组别 例 治疗前 治疗1周 治疗2周 F/p对照组 40 67.23±5.3554.57±4.8838.46±4.6531.215/＜0.001观察组 40 66.74±4.8949.83±5.0231.35±4.1537.108/＜0.001 t 0.428 4.282 7.215 P 0.670 ＜0.001 ＜0.001

两组治疗前后NIHSS评分比较见表4。

表4 两组治疗前后NIHSS评分比较 （分，±s）

表4 两组治疗前后NIHSS评分比较 （分，±s）

组别 例 治疗前 治疗1周 治疗2周 F/p对照组 40 13.56±2.31 11.23±2.03 9.43±1.76 14.918/＜0.001观察组 40 13.71±2.44 9.76±1.98 7.82±1.62 16.524/＜0.001 t 0.282 3.279 4.257 P 0.778 0.002 ＜0.001

两组临床预后mRS分级见表5。

表5 两组临床预后mRS分级比较 （例，%）

6 讨 论

急性脑梗死的发病机制为动脉粥样硬化、血管狭窄或闭塞、血栓形成等导致的脑组织局部血液循环障碍，造成脑组织局部缺血缺氧，引起局限性脑组织坏死，从而表现出一系列神经功能缺损症状［10-11］。其中，POCI作为脑梗死严重类型的一种，约占脑梗死发病率的20%［12］。目前，对于急性期POCI的治疗主要以静脉溶栓、支架取栓、手术及内科治疗等为主，但由于后循环结构的复杂性，预后较差［13］。

长春西汀为扩张脑血管、抑制血小板凝集的常用药物，具有高脂溶性，极易透过血脑屏障进入脑组织，其作用机制主要通过抑制细胞磷酸二酯酶（PDEs）的活性，增强环磷酸腺苷（cAMP）或环磷酸鸟苷（cGMP）活性，从而促进脑血流量增加，改善局部供血供氧。此外，长春西汀还可抑制血小板聚集，降低血黏稠度，改善血流动力学，促进脑代谢［14］。人参总皂甙是人参的主要活性成分，临床研究表明，人参总皂甙具有明确的抗心肌缺血-再灌注损伤的作用［15］。

脑血流灌注是梗死预后的重要指标之一，国外学者指出，脑梗死后脑血流灌注量的改善可促进神经功能的恢复，从而改善神经缺损状况［16］。观察组治疗后脑血流灌注指标（Qmean、Vmax、Vmix、RI）改善情况均明显优于对照组，此外，观察组治疗1周、2周后NIHSS评分均低于对照组。结果同彭川等［17］相关研究具有高度一致性。这可能是由于长春西汀对脑血管的扩张作用，从而降低了脑血流阻力，增加脑血管血液储备，从而改善了脑血液局部循环，从而改善了脑血流灌注状况［18］。脑梗死后脑水肿是常见并发症之一，宋德刚等［19］研究显示，后循环梗死后1周内梗死体积均出现了明显的增加。因此，有效消除水肿对促进神经功能恢复及提高预后至关重要。两组治疗后虽然梗死体积有所增加，但观察组治疗1周、2周后脑梗死体积均少于对照组，提示长春西汀联合人参总皂甙对于缓解梗死后脑水肿具有治疗效果。

一项关于血管狭窄程度与POCI病情进展的相关性研究结果显示，POCI患者血管狭窄程度与病情进展、预后密切相关，血管狭窄程度越严重，预后情况越差［20］。因此，血管狭窄程度可作为判断脑梗死预后的重要指标。临床药理报告显示，人参皂甙Rg3可明显抑制高龄大鼠血管细胞增殖、抑制血管舒缩功能的降低，此外，人参皂甙Rg3还有潜在的抗血管老化作用［21］。两组治疗后血管狭窄程度均明显减轻，且观察组患者治疗1周、2周后对血管狭窄程度的改善效果明显优于对照组，提示长春西汀联合人参总皂甙可显著改善POCI患者血管狭窄程度，起到间接提高预后的作用。可能与抑制血管增生及舒张功能有关，但其作用机制尚有待进一步研究。

长春西汀联合人参总皂甙可显著改善后循环脑梗死脑血流灌注状态、降低脑梗死体积、缓解脑水肿，改善血管狭窄程度，治疗效果满意。