脑小血管病性痴呆与卒中后痴呆脑血流CT灌注差异的初步研究

倪健坤，赵雪文▲，计一丁，厉青，刘利，叶秋芸

(苏州大学附属苏州九院a.影像科，b.神经内科，江苏苏州 215200)

随着我国人口老龄化的到来，痴呆人口的迅速增加成为摆在我们面前的一个社会问题。血管性痴呆(vascular dementia，VaD)作为仅次于阿尔兹海默病(AD)的认知障碍性疾病，越来越受到人们的关注[1]，其主要病因为脑血管病变引起的脑灌注不足，从而继发脑组织的缺血缺氧、退变、损伤，最终形成不可逆的病变，当病变引起信息加工、记忆、语言等能力下降时，就产生了不同程度认知障碍甚至痴呆。卒中后痴呆(post-stroke dementia，PSD)是血管性痴呆的最主要亚分类，主要继发于多发性脑梗死与脑出血[2]。但近年来研究表明[3]，脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)与认知障碍也密切相关，且其发病隐匿，病变基础人群分布广，发病人数逐年增加，作为血管性痴呆的一个亚分类，越来越受到人们的重视。CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)通过CT动态增强扫描，监测脑动脉及引流静脉的时间-密度曲线，根据一定的数学模型，可计算出一系列血流参数，成为现在较为成熟的研究脑血流灌注的技术。本研究旨在探讨脑小血管病性痴呆与卒中后痴呆的脑血流灌注差异，分析两者的不同脑血流灌注特点，为早期识别脑小血管病性痴呆提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2018年1月至2021年9月期间，临床证实为脑小血管病性痴呆患者30例，卒中后痴呆患者25例，均行CT灌注检查。记录患者的基本信息(包括年龄、性别及受教育年限)。取年龄、性别、受教育年限与患病组相仿的30例正常志愿者作为对照组。本研究经苏州第九人民医院伦理委员会批准。

1.2 脑小血管病性痴呆病例入选及排除标准纳入标准：①首次发病，并符合CSVD诊断标准[4]；②MMSE<21分，MoCA<14分；③患者家属知情同意。排除标准：①继发性脑血管意外；②入组前存在使用镇静药物、抗精神病药物及抗抑郁药物治疗史，③合并其他脑器质性疾病；④存在严重的心血管、肝肾肺功能、血液系统等相关疾病；⑤存在严重意识障碍难以配合；⑥碘造影剂禁忌证者，如造影剂过敏、严重代谢功能不全、严重甲亢等；⑦随访中脑卒中复发或死亡。

1.3 卒中后痴呆病例入选及排除标准纳入标准：①既往有脑出血或CT或MRI检查有较大的或脑叶分布的脑梗死灶、脑软化灶，未累及大部或全部额颞叶；②MMSE<21分，MoCA<14分；③患者家属知情同意。排除标准：与CSVD性痴呆组排除标准第②～⑦条相同。

1.4 正常志愿者入组及排除标准纳入标准：①自愿加入本研究并签署知情同意书；②既往无脑卒中和痴呆病史；③MMSE≥27分，MoCA≥26分。排除标准：①MRI检查禁忌证；②活动不利无法配合完成检查；③影像学检查发现颅内占位、肿瘤等；④合并其他中枢神经系统严重病变。

1.5 扫描方案入选病例全部使用苏州市第九人民医院西门子双源CT(Siemens SOMATOM Definition Flash)行头颅CT灌注成像扫描，造影剂40 mL(碘佛醇)，浓度320 mg/mL，注射速率4～5 mL/s，CT扫描参数为管电压80 kV，管电流246 mA，Fov321 mm×321 mm,注射造影剂开始后即扫描，取20组图像，数据采集时间约60 s。

1.6 观察指标利用西门子工作站(MMWP)后处理软件，选用头颅CT灌注成像选项， 分别测量CSVD性痴呆与卒中后痴呆的脑组织灌注值。 兴趣区(ROI)应选在双侧额颞叶脑皮质区及脑白质区，选取时注意避开邻近血管、脑内腔梗腔隙灶及软化灶。测量值取双侧额颞叶皮质及白质CT灌注值脑血流量 (CBF)、 脑血容量 (CBV)、平均通过时间(MTT)的平均值。

2 结 果

2.1 三组研究对象的临床资料比较三组MMSE评分、MoCA评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，性别、糖尿病史、高脂血症史、受教育年限比较差异无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

表1 三组研究对象的临床资料比较

2.2 三组额颞叶皮质及白质的CT灌注值比较CSVD性痴呆患者额叶皮质、白质CBF、CBV较对照组及卒中后痴呆组明显减低，差异有统计学意义(P<0.05)，CSVD性痴呆额、颞叶白质MTT较对照组及卒中后痴呆组明显延长(P<0.05)(图1～2)；CSVD性痴呆额叶皮质MTT及颞叶皮质各CT灌注值较卒中后痴呆及对照组差异无统计学意义(P>0.05)；CSVD性痴呆颞叶白质CBF、CBV较卒中后痴呆及对照组差异无统计学意义(P>0.05)；卒中后痴呆额颞叶皮质及白质CBF、CBV、MTT与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组研究对象不同部位脑灌注成像参数比较

续表2

3 讨 论

血管性痴呆是老年人常见的认知障碍性疾病，目前可分为多发性梗死后痴呆、脑出血后痴呆、混合型痴呆、脑小血管病性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病等类型[5]，其病理多为脑血管粥样硬化或栓塞引起的功能区脑灌注降低，引起特定脑功能的不可逆损害，患者有注意力、定向力、思考能力以及运算能力明显下降的表现，一般认为脑灌注的下降程度以及累及部位与临床的认知障碍表现及程度密切相关。最常见的血管性痴呆为卒中后痴呆，它包括患者在发生较大面积或多发部位的脑梗死后以及发生脑出血后，脑组织受到永久性损伤，当功能受损表现为认知障碍时称之为卒中后痴呆，其发生与急性脑梗死及脑出血有明显的因果关系，其发病具有突然性，不可逆转性，疾病发生前常无征兆，多为一些高血压、脑动脉及颈动脉硬化患者[6]，颅脑检查也常有一些脑白质变性的改变，发病人群并无明显特异性，对于高危人群临床干预上以控制血压，改善血黏度等防卒中治疗为主。而脑小血管病性痴呆发病隐匿，无较明确的急性脑梗死及脑出血病史，病程呈渐进性，早期临床表现常容易忽视，后期为不可逆痴呆。CSVD的主要影像学表现包括急性腔隙性梗死、腔隙状态、脑白质病变、血管周围间隙扩大、脑微出血和脑萎缩等[4]。CSVD性痴呆发病原因与卒中后痴呆并不相同，并无明确部位的脑组织损伤，而与特定部位的长期低灌注有关。本研究通过颅脑CT灌注检查比较卒中后痴呆与CSVD性痴呆的不同脑灌注特点，以此区分两者形成痴呆的不同病理过程，并为CSVD性痴呆的早期临床干预方向提供依据。

既往对痴呆的颅脑CT灌注研究多集中在海马、丘脑区域，这是由于临床上往往把记忆损害列为认知障碍的首要参考指标，常采用主观性较强、侧重记忆能力考察的神经心理学量表作为分类依据。血管性痴呆的认知障碍损害往往集中在注意力、定向力及加工速度、执行功能等方面[7]，所以认知障碍的评定应更注重执行能力、注意力、视空间能力、近期记忆及语言功能等认知领域。本研究采用MMSE量表及MoCA量表，对正常人群及认知功能障碍人群分类准确性更优。由于额颞叶与人的认知、行为举止及情绪密切相关[8]，故本研究选取的兴趣区域(ROI)为额颞叶的皮质及白质。研究显示，血管性痴呆可能与糖尿病对神经系统的损害有关[9]，本研究各组间有糖尿病史的构成比差异无统计学意义，同时年龄及性别、高脂血症构成比差异无统计学意义。卒中后痴呆属于急性痴呆，常伴有内囊、基底节区、海马、扣带回等区域的梗死或出血后软化灶，具有“小病灶、重症状”的特点，其发生多与关键部位的梗死密切有关，而非梗死部位如大脑皮质及白质的脑灌注常不受明显影响。CSVD性痴呆具有弥漫性小血管病变的发病特点，与脑实质内广泛的小血管硬化及小血管壁的玻璃样变性有关，而与卒中后痴呆累及某一特定区域供血血管不同。结果显示，卒中后痴呆组额颞叶脑皮质及脑白质CBF及CBV较对照组略减低，但差异无统计学意义，说明卒中后痴呆卒中部位发生永久性神经损伤，产生局部低灌注或无灌注，其余部位脑灌注并未受到明显影响。而CSVD性痴呆额叶皮质、白质CBF、CBV较对照组及卒中后痴呆组均明显减低，差异有统计学意义，说明CSVD性痴呆与卒中后痴呆的发病病理并不相同，额叶白质的长期低灌注慢性缺血，可以引起额叶神经传导纤维的破坏，从而部分阻断额叶与边缘系统的连接，产生行为、注意力、执行力等方面的认知障碍，这与卒中后痴呆及AD形成的病理机制不同。而额叶皮质由于皮层-皮层下灰质环路的破坏，脑白质轴突的损伤，使与之相连的皮层神经元及皮层下灰质核团的萎缩，造成额叶皮质灌注的降低，这也是产生CSVD性痴呆的一个重要原因[10]。颞叶皮质CBF、CBV及MTT与对照组比较无明显差异，源于CSVD引起的皮质灌注降低多为皮层下的白质病变间接导致的脑萎缩，CSVD性痴呆颞叶白质病变多较轻，且皮质主要由大脑动脉皮层支供血，供血血管往往比较粗大，脑小血管病并未严重累及此类血管，它们在大脑半球表面形成吻合网络，可互为代偿，脑小血管病对此类区域供血未有明显影响。本研究发现CSVD性痴呆额颞叶白质MTT较对照组及卒中后痴呆明显延长，差异有统计学意义，而卒中后痴呆MTT较对照组并无明显延长，这与CSVD特定的病理过程有关，脑组织的弥漫性小血管病变，病程较卒中后痴呆等急性痴呆明显漫长，在长期脑组织低灌注的过程中，有充足的时间形成未受累血管的代偿扩张及侧支循环，但此类供血效率往往低于原有的正常供血，造成MTT延长。

综上，CSVD性痴呆与卒中后痴呆脑血流灌注特点并不相同，额叶皮质及白质的脑灌注下降与脑小血管病形成的认知障碍密切相关，与卒中后痴呆不同的是具有病程长，发病隐匿等特点，早期识别早期干预，对延缓及减少CSVD性痴呆会有所帮助[11]，最大限度地提高患者的生存质量及社会功能。但本研究还存在样本量较少，未进行额叶皮质萎缩程度与认知障碍的相关性研究等不足，这些还有待于加大样本量进一步研究。