CT 辅助下软通道引流术治疗脑室出血的有效性及安全性

王小卫,张婉琼,王荣辉,王 松,高海晓,赵汉清

脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)是一种特殊类型的脑出血，具有起病急、进展快、预后差、病死率高等特点[1]。外科手术是降低其致残率及病死率的有效方法。传统开颅血肿清除术和微创穿刺血肿引流术是目前主要手术方式。开颅血肿清除术可在直视下彻底清除血肿组织，迅速降低颅内高压，但创伤较大，不良反应多[2]。微创锥颅软通道引流术具有操作简便、创伤小等优点，该手术虽然得到快速的发展，但清除血肿组织不够彻底[3，4]。近年来，术中MRI、术中三维超声、术中CT、术中三维C形臂X线成像等成为神经外科发展的亮点之一，通过术中成像技术，可以“实时”了解病变及周围组织的相关信息，使手术更加精准或彻底。由于CT对于骨质分辨的优势，使一些神经外科医师更乐于采用[5]。本研究通过探讨CT 辅助下软通道引流术治疗IVH的有效性及安全性，旨在为临床诊治提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2017-02至2021-09神经外科收治的IVH患者92例临床资料。纳入标准：(1)年龄>40岁，符合《中国脑出血诊治指南(2014)》[5]中相关标准，具备手术指征；(2)行头颅 CT 或 MRI 等检查确诊为IVH；(3)从发病到入院的时间<24 h；(4)签署知情同意书，并完成随访。排除标准：(1)颅内动脉瘤破裂或动静脉畸形出血破入脑室；(2)合并严重的多器官衰竭、凝血障碍；(3)格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale，GCS)≤3分；(4)合并脑疝或累及脑干，颅内感染或全身性感染。依据手术方式不同，分为对照组(常规开颅血肿清除术治疗)和观察组(CT 辅助下软通道引流术治疗)，每组46例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究经医院伦理委员会批准通过。

表1 两组脑室出血患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用常规开颅血肿清除术。全麻后，根据头部 CT 检测结果明确血肿部位，切开进入脑室，探及血肿位置后施行常规血肿清除术并止血，清除完毕后留置引流管。

1.2.2 观察组 局麻后实施 CT 定位扫描，确定穿刺点，采用微创锥颅软通道引流治疗，穿刺点应尽量避开颅内血管及功能区，从前额冠状缝前，做0.5 cm切口，用3 mm钻头细骨钻锥颅，电凝硬膜及局部脑皮质，硬膜穿刺针刺破硬脑膜，拔出针芯可见血性脑脊液流出，表示穿刺成功，将引流管置入血肿腔，抽吸30%～50% 血肿，固定引流管，接好三通管及无菌引流装置，将尿激酶5000 U与生理盐水2 ml混合自引流管低位注入血肿腔，然后关闭引流管2～6 h再开放。

1.2.3 术后处理 术后给予抗生素预防感染、脱水降颅压、改善神经元代谢、营养支持、预防不良反应等治疗。术后7 d拔除引流管后复查CT，记录血肿清除情况，进行早期功能康复锻炼。

1.3 观察指标及标准 (1)记录两组手术时间、血肿清除时间、住院时间、术中出血量及血肿清除率。(2)记录术前、术后7 d 的GCS评分，并进行对比。GCS评分[6]包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，每项3～15分，分数越低，意识障碍越重。显效: 治疗后较治疗前上升≥46%；有效:治疗后评分较治疗前上升18%～45%；无效：治疗后评分较治疗前上升≤17% 或下降。(3)比较两组术后肺炎、再出血、脑积水等不良反应发生情况。(4)随访6个月评估两组患者日常生活活动(activities of daily living，ADL)评定量表、改良 Rankin 评分(modified rankin scale，mRS)量表，评价患者日常生活活动的独立程度及神经功能恢复程度，分数越高，功能障碍越严重。总有效率(%)= (显效+有效) /总例数×100% 。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 术后对照组无效13例(28.26%)，明显多于观察组的5例(10.87%)，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组IVH患者临床疗效比较 (n；%)

2.2 手术相关指标比较 观察组手术时间、血肿清除时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术中出血量及血肿清除率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)，但术后7 d两组血肿清除率基本一致，差异无统计学意义。

表3 两组IVH患者手术相关指标比较

2.3 预后指标比较 术后6个月，观察组mRS评分为(2.63±0.85)分，ADL评分为(45.62±7.89)分，均明显低于对照组的(3.87±0.92)分和(57.35±9.28)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 术后不良反应比较 对照组术后共16例(34.78%)发生不良反应，多于观察组的7例(15.21%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组IVH患者术后不良反应比较 (n；%)

3 讨 论

IVH的血液可堵塞脑室系统，引发脑脊液循环受阻或形成铸型造成脑室扩张，导致颅内压急剧增高，影响脑深部组织结构的正常功能，是蛛网膜下腔和脑实质出血的不良预后危险因素[7]。因此，及时彻底清除脑室内血肿铸型，缓解颅内压力，解除脑组织受血肿压迫是提高患者生存率及生存质量的关键[8]。目前，手术是清除血肿的首选方式，但传统手术时间长、创伤大、患者耐受性差，不能明显改善预后[9]。近年来，由于CT成像具有整体掌握颅内解剖结构和血肿分布范围的特点，可直视下避开脑皮层血管、优势半球语言中枢及其他功能区进行穿刺[10]，已被应用于神经外科的手术中，但关于IVH治疗的相关报道还较少[11]。本研究对比传统手术与CT 辅助下软通道引流术治疗IVH的有效性及安全性，旨在为提高临床疗效提供借鉴。

周广平等[12]发现，微创软通道引流术具有微创、手术时间短、不良反应少等优点，可快速清除脑室出血患者血肿，降低颅内压，减轻应激反应及神经功能损伤，尤其适用于高龄、体弱、心肺功能较差的患者。本研究观察组采用CT 辅助下软通道引流术，结果显示，观察组总有效率可达89.13%，明显高于对照组的71.39%。另外，观察组手术时间、血肿清除时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，提示CT辅助软通道引流术具有疗效好、手术创伤小的优势，而且还降低患者经济负担，节约医疗资源。此结果与文献[12]报道相符。有学者研究发现，与单独接受脑室引流的患者相比，血肿腔内溶栓加快血肿体积减少，同时不增加手术相关不良反应发生风险[13]。尿激酶溶液冲洗用于脑出血微创穿刺引流术的血肿液化，加速血肿清除，可减少对脑组织的压力和炎症因子的释放，减轻脑水肿，改善预后[14，15]。观察组术中血肿清除率低于对照组，但术后7 d拔管时两组血肿清除率基本一致，说明颅骨钻孔软通道引流和尿激酶溶解的联合运用，加速了脑室内血肿溶解，效果可靠。

本研究还发现，术后6个月观察组mRS、ADL评分低于对照组，与Han等[16]比较常规开颅引流与微创软通道引流治疗继发性IVH近期和远期疗效的相关指标的结果相符。另外，对照组术后共16例发生不良反应，观察组仅有7例，说明CT 辅助下软通道引流术后脑室内灌注尿激酶对消除脑室内出血，减少不良反应的发生，改善预后有较好作用[14]。

总之，CT 辅助下软通道引流术治疗IVH效果较好，且安全性高，可改善患者预后，提高生存质量。但本研究数据仅为单个中心收集，样本量较少，随访时间较短，需扩大样进一步深入研究。