足月剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室形成的相关因素

郭珊珊

(信阳市妇幼保健院 产科，河南 信阳 464000)

剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)是由于术后子宫切口愈合不良，形成的突向子宫浆膜层的一个凹陷，并与宫腔相连，是剖宫产的远期并发症之一[1]。部分CSD患者无明显症状，大部分表现为月经期延长、痛经、月经间期点滴出血等症状，严重可能出现子宫切口憩室破裂大出血，垂体功能减退，严重危及患者的生命安全[2]。随着剖宫产率的不断提高，CSD的发生率也随之上升，是引起剖宫产术后经期延长的主要原因[3]。因此，探讨剖宫产术后CSD形成的影响因素，并针对性制定干预方案，对临床预防有重要意义。基于此，本研究选取80例足月产妇作为研究对象，旨在探讨足月剖宫产术后CSD形成的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月信阳市妇幼保健院产科接收的80例足月产妇作为研究对象，患者或家属已签署知情同意书。(1)纳入标准：①于信阳市妇幼保健院建卡，定期产检，且完成剖宫产术；②足月单胎妊娠；③生殖系统发育正常；④意识清晰，依从性较好。(2)排除标准：①术后12个月内再次妊娠；②术后12个月内有再次子宫、卵巢、输卵管手术史；③剖宫产手术过程不顺利或术后出现严重并发症；④合并子宫内膜息肉、子宫肌瘤等疾病；⑤过敏体质或瘢痕体质；⑥合并精神疾病；⑦合并心、肝等严重器质性病变。

1.2 研究方法

1.2.1基线资料采集分析方法 产妇入院时均已完善相关检查，并记录研究所需资料，包括年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、孕次、产时孕周、新生儿体质量、剖宫产次数(1次、>1次)、胎膜早破(并发、未并发)、妊娠期合并症(合并、未合并，包括妊娠糖尿病、妊娠高血压等)、子宫位置(前中位、后位)、切口位置(子宫中段、邻近宫颈内口)、子宫切口缝合方式(单层缝合、双层缝合)、手术时间、术中出血量、产后感染(有、无)。

1.2.2CSD诊断标准及分组方法 产妇剖宫产术后均进行为期12个月的随访，以门诊随访为主，电话随访为辅，出院后在2个月内返院进行第1次随访，之后每3～5个月复查1次，若产妇随访期间出现任何不适症状需及时返院就诊。随访期间，依据《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[4]中相关标准评估CSD发生情况，诊断标准如下：有子宫下段剖宫产术史；有月经期延长、月经淋漓不尽为表现的异常阴道流血，排除可引起这些症状的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他症状表现；超声、宫腔镜等检查有特征性的表现。若符合上述表现则评估为CSD，并纳入发生组，其余纳入未发生组。

2 结果

2.1 足月剖宫产术后CSD发生情况80例足月产妇经12个月随访，有40例产妇发生CSD，占比50.00%(40/80)。

2.2 基线资料发生组并发胎膜早破、合并妊娠期合并症、子宫后位、产后发生感染占比高于未发生组(P<0.05)；组间年龄、BMI、孕次、产时孕周、新生儿体质量、剖宫产次数、切口位置、子宫切口缝合方式、手术时间、术中出血量等比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 足月剖宫产术后CSD形成的影响因素的logistic回归分析将表1中经比较差异有统计学意义的胎膜早破、妊娠期合并症、子宫位置、产后感染作为自变量并赋值(见表2)，以产妇剖宫产术后CSD形成情况作为因变量(发生=1，未发生=0)。logistic回归分析结果显示，并发胎膜早破、合并妊娠期合并症、子宫后位、产后发生感染是足月剖宫产术后CSD形成的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 足月剖宫产术后CSD形成的影响因素logistic回归分析

3 讨论

剖宫产可避免自然生产过程中的突发情况，减轻分娩时疼痛，近年来受到更多产妇的青睐。但剖宫产作为一种有创手术，影响产后康复，且容易发生多种并发症。CSD是一种常见的剖宫产术后远期并发症，通常发生于剖宫产术后>6个月的产妇。相关研究表明，CSD发生率为19.40%～88.00%，对产妇的生活质量造成严重影响[5]。本研究结果显示，80例足月产妇经12个月随访，有40例发生CSD，发生率为50.00%，说明足月剖宫产术后CSD发生率偏高。目前，临床对于CSD的病因尚未明确，针对CSD的治疗也无统一的方法，仍需要进一步研究[6-7]。因此，积极探寻足月剖宫产术后CSD形成的影响因素，对临床预防CSD发生的显得尤为重要。

本研究logistic回归分析结果显示，并发胎膜早破、合并妊娠期合并症、子宫后位、产后感染均是足月剖宫产术后CSD形成的危险因素。并发胎膜早破的产妇，由于天然屏障功能遭到了破坏，容易造成细菌逆行感染羊膜腔、宫腔，同时剖宫产无法完全避免细菌侵入子宫切口，从而对产妇的子宫切口愈合造成严重影响，增加了剖宫产术后CSD形成的风险[8-9]。对此，建议医护人员应对产妇术前进行预防性抗感染治疗，已并发胎膜早破的产妇更要积极预防宫腔、羊膜腔感染，从而减少剖宫产术后CSD发生。存在妊娠期合并症的产妇机体免疫力下降，组织愈合能力降低，从而延缓子宫切口愈合；而妊娠期糖尿病产妇由于体内血糖水平较高，有利于病菌生长，术后更易发生感染，影响切口愈合进程，从而导致剖宫产后CSD形成[10]。对此，建议医护人员应在产检期间叮嘱产妇孕期注意事项，针对合并妊娠期合并症的产妇应及时给予积极治疗，提高产妇机体免疫力，预防剖宫产后CSD的发生。相关研究显示，后位子宫会增加剖宫产切口愈合不良风险[11]。这是由于子宫后倾、后屈容易造成子宫下段过度伸展，导致子宫切口愈合过程中因张力扩大而发生缺血，从而延缓子宫切口愈合；同时当产妇出现子宫后位时，经血需逆重力方向流出，导致排出不畅，滞留于子宫，从而造成子宫切口反复感染，引发愈合不良，再加上宫腔内压力增加，切口不良处逐渐向外膨出，最终形成CSD[12]。由于子宫位置的不可控制性，医护人员应加强对子宫后位产妇的定期检查，针对性制定个性化手术方案，并做好手术风险监控，以降低剖宫产后CSD形成风险。产后切口发生感染被认为是导致子宫切口愈合不良的主要原因之一[13]。由于阴道有大量的细菌，剖宫产术易损伤机体组织，降低机体抵抗力，许多病原体入侵到剖宫产切口部位，引发切口部位感染，使切口部位组织愈合能力下降，导致愈合不良和CSD形成[14-15]。对此，建议医护人员应在剖宫产术后对产妇积极给予抗感染治疗，注意平时切口处卫生，保证切口处干燥，防止感染，从而降低剖宫产术后CSD发生率。此外，本研究仍存在不足之处，如纳入的样本量较少，随访时间较短，得出的数据可能存在一定偏倚，未来仍需进一步研究，通过纳入更大的样本量，延长随访时间，以提高数据的准确性，为后续临床提高可靠的数据支持。

综上所述，足月剖宫产术后CSD形成与并发胎膜早破、合并妊娠期合并症、子宫后位、产后发生感染等因素有关，临床可依据此采取针对性的预防措施，以减少CSD的发生。