脉搏指示连续心排血量监测液体复苏对脓毒性休克急性肾损伤患者血流动力学及肾功能的影响*

杨阳，彭前玉

[遵义医科大学第三附属医院（遵义市第一人民医院）1.重症医学科，2.骨科，贵州遵义 563000]

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是由一种或多种致病因素导致的以机体肾功能急剧恶化为突出特征的疾病，临床主要表现为肾小球滤过率突然下降，并伴随血肌酐（serum creatinine,Scr）升高或少尿，病因较复杂，病理、生理机制仍未完全明确[1]。目前重症监护病房（intensive care unit,ICU）中脓毒性休克已成为危重症患者发生AKI 的常见原因，＞50%的AKI 与脓毒性休克密切相关，而近年来脓毒性休克致AKI 的患病率正逐年递增，可延长危重症患者住院时间，增加病死率[2]。

早期液体复苏是治疗脓毒性休克的重要环节，尽管国内外研究已证实其可有效维持血氧容量，改善肾脏灌注，降低病死率，但67%患者在容量复苏第1 天即发生液体超负荷，48%患者发生持续性液体超负荷；尤其是合并AKI 患者，治疗过程中容量过负荷现象更为明显，可加重肾功能损伤[3-4]。为避免容量过负荷所致不良影响，临床需加强液体精确管理。

近年来研究表明，脉搏指示连续心排血量监测（pulse indicated continuous cardiac output,PiCCO）可精确反映患者心脏前后负荷与血管外肺水变化，准确、客观反映体内实际容量状态，有利于指导液体与血管活性药物使用，改善肾脏灌注[5]。但关于其与早期目标导向治疗液体复苏策略临床应用的安全性和有效性比较，仍缺乏系统研究。因此，本研究旨在探讨PiCCO 液体复苏策略与早期目标导向治疗液体复苏策略对脓毒性休克AKI 患者血流动力学及肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2022年1月遵义市第一人民医院ICU 收治的脓毒性休克AKI 患者112 例，将患者分为观察组和对照组，每组56 例。纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2014）》[6]脓毒性休克诊断标准；②符合改善全球肾脏病预后组织发布的AKI 诊断标准[7]：48 h 内肾功能突然减退（Scr 升高≥26.5 μmol/L 或升高至基线水平50%以上，且上述情况发生于7 d 内；或尿量＜0.5 mL/（kg·h），且持续＞6 h）；③患者接受液体复苏治疗，依从性良好。排除标准：①年龄≤18 岁；②慢性肾脏病终末期；③急性心脑血管意外；④入ICU 24 h 内死亡；⑤造影剂肾病、肾炎等其他非感染原因所致AKI；⑥入ICU 前有透析史；⑦近12 个月内接受器官移植；⑧恶性肿瘤；⑨怀孕；⑩相关资料不全。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者均予综合治疗，包括营养支持、抗感染、机械通气和器官功能保护等，同时通过锁骨下静脉或颈内静脉行中心静脉导管置入。观察组患者通过股动脉行4 F 动脉热稀释导管置入，PiCCO 监测仪连接后根据监测数值行液体治疗指导，胸腔内血容量指数维持850～1 000 mL/m2。对照组患者按照中心静脉压（central venous pressure,CVP）行液体治疗指导，CVP 维持8～12 mmHg，注意机械通 气（mechanical ventilation,MV）者的CVP≤15 mmHg。复苏达标后若发现患者平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）仍≤65 mmHg，需应用去甲肾上腺素；若予充足液体复苏后仍心功能降低，需用多巴酚丁胺诱导心肌收缩力增加。按照CVP 和胸腔内血容量指数监测结果判断是否行利尿治疗或继续补液。患者若出现以下任意情况，则立即行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）：①容量负荷过度所致肺水肿、严重高血压或心力衰竭；②血钾＞6.5 mmol/L；③Scr＞442 μmol/L 或血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）＞28.70 mmol/L；④血碳酸氢根＜12 mmol/L、血pH＜7.2；⑤尿量减少，2 d无尿或＞4 d 少尿。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学参数采用监测仪于复苏前及复苏24 h、48 h 监测心率（heart rate,HR）、MAP、CVP。

1.3.2 氧代谢参数于复苏前及复苏24 h、48 h 抽取动脉血2～3 mL，立即使用美国Nova 生物医药公司Prime CCS Comp 全自动血气生化分析仪检测血乳酸（Lactate,Lac）。

1.3.3 液体平衡量和尿量记录并比较两组患者复苏6 h、24 h、48 h 液体平衡量和尿量，平衡量为入量减出量。

1.3.4 心肾功能参数抽取患者复苏前及复苏24 h、48 h 空腹静脉血5 mL，以1 500 r/min 离心15 min，离心半径10 cm，取上清液放置于恒温箱内。使用日本Olympus 株式会社生产的AU2700 型全自动生化分析仪采用酶耦联速率法（试剂盒由山东博迈达生物科技有限公司提供）检测血清BUN 和Scr 水平；采用酶联免疫吸附试验（试剂盒由上海瓦兰生物科技有限公司提供）检测血清脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平。

1.3.5 其他指标记录并比较两组患者CRRT 情况、MV 时间、ICU 住院时间和治疗后28 d 病死率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment,SOFA）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （n=56）

2.2 两组患者不同时间点血流动力学参数和氧代谢参数比较

两组患者复苏前、复苏24 h 和48 h 的HR、MAP、CVP、Lac 比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的HR、MAP、CVP、Lac 有差异（F=102.462、39.130、19.464 和32.586，P=0.003、0.000、0.000 和0.000）；②两组患者CVP 有差异（F=19.864，P=0.000），两组HR、MAP、Lac 无差异（F=0.467、0.543 和0.311，P=0.216、0.796 和0.682）；③两组患者HR、MAP、CVP、Lac 变化趋势有差异（F=108.385、44.376、23.054 和28.462，P=0.001、0.001、0.001 和0.000）。见表2。

表2 两组患者不同时间点血流动力学参数和氧代谢参数比较 （n=56，±s）

表2 两组患者不同时间点血流动力学参数和氧代谢参数比较 （n=56，±s）

注：①与复苏前比较，P＜0.05；②与复苏24 h比较，P＜0.05。

组别HR/（次/min）MAP/mmHg观察组对照组复苏前113.90±11.50 115.50±10.85复苏24 h 103.00±10.50①102.65±9.70①复苏48 h 90.98±8.90①②93.65±7.86①②复苏前56.30±4.32 57.12±3.80复苏24 h 81.00±2.86①79.88±3.57①复苏48 h 86.47±3.76①②87.15±3.34①②CVP/mmHg Lac/（mmol/L）组别观察组对照组复苏48 h 1.96±0.35①②2.01±0.45①②复苏前4.82±1.25 4.74±1.46复苏24 h 9.15±0.98①12.00±1.34①复苏48 h 8.00±1.00①②10.10±1.34①②复苏前6.34±2.56 5.98±2.16复苏24 h 3.24±0.98①3.16±1.05①

2.3 两组患者不同时间点液体平衡量和尿量比较

两组患者复苏6 h、24 h、48 h 的液体平衡量和尿量比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的液体平衡量、尿量有差异（F=244.342 和64.190，均P=0.000），②两组患者液体平衡量、尿量有差异（F=166.496 和65.228，P=0.000 和0.001），观察组液体平衡量较对照组低、尿量较对照组多，改善效果相对较好；③两组患者液体平衡量、尿量变化趋势有差异（F=192.084 和48.175，均P=0.000）。见表3。

表3 两组患者不同时间点液体平衡量和尿量比较 （n=56，±s）

表3 两组患者不同时间点液体平衡量和尿量比较 （n=56，±s）

注：①与复苏6 h比较，P＜0.05；②与复苏24 h比较，P＜0.05。

组别液体平衡量/mL 尿量/[mL/（kg·h）]复苏24 h 1.03±0.20①0.80±0.15①复苏48 h 1.29±0.19①②0.95±0.23①②观察组对照组复苏6 h 2870.0±630.0 2950.0±635.5复苏24 h 2930.5±935.5①3899.6±925.6①复苏48 h 3145.0±1324.0①②4844.2±1327.0①②复苏6 h 0.58±0.14 0.54±0.10

2.4 两组患者不同时间点肾功能参数比较

两组患者复苏前、复苏24 h 和48 h 的BUN、Scr比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的BUN、Scr 有差异（F=34.572 和80.766，均P=0.000）；②两组患者BUN、Scr 有差异（F=40.447 和88.485，均P=0.000），观察组较对照组低，改善效果相对较好；③两组患者BUN、Scr 变化趋势有差异（F=44.116 和84.069，均P=0.000）。见表4。

表4 两组患者不同时间点肾功能参数比较 （n=56，±s）

表4 两组患者不同时间点肾功能参数比较 （n=56，±s）

注：①与复苏前比较，P＜0.05；②与复苏24 h比较，P＜0.05。

组别BUN/（u/L）Scr/（μmol/L）复苏24 h 137.80±15.80①145.40±21.70①复苏48 h 128.50±18.85①②137.00±17.50①②观察组对照组复苏前67.00±7.00 68.00±6.00复苏24 h 48.10±6.00①55.00±5.00①复苏48 h 43.10±5.00①②48.20±5.00①②复苏前153.40±24.50 154.50±25.20

2.5 两组患者不同时间点血清BNP水平比较

两组患者复苏前、复苏24 h 和48 h 的BNP 比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的BNP 有差异（F=153.064，P=0.000）；②两组患者BNP 有差异（F=144.189，P=0.000）；③两组患者BNP 变化趋势有差异（F=150.725，P=0.000）。见表5。

表5 两组不同时间点血清BNP水平比较（n=56，ng/L，±s）

表5 两组不同时间点血清BNP水平比较（n=56，ng/L，±s）

注：①与复苏前比较，P＜0.05；②与复苏24 h比较，P＜0.05

组别观察组对照组复苏48 h 430.12±70.20①②558.00±98.36①②复苏前848.90±126.40 845.70±118.10复苏24 h 649.40±112.60①741.56±135.74①

2.6 两组患者其他指标比较

两组患者CRRT、治疗后28 d 病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者CRRT 治疗时间、MV 时间、ICU 住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组短于对照组。见表6。

表6 两组RRT情况、MV时间、ICU住院时间和28 d病死率比较 （n=56）

3 讨论

脓毒症是由宿主对感染反应失调引起的危及生命安全的器官功能障碍综合征，是造成ICU 患者发生AKI 的首要因素，而脓毒性休克是脓毒症更加严重的形式，其潜在的循环与细胞/代谢异常可增加病死率[8]。文献报道，脓毒性休克患者院内病死率高达40%～60%，而脓毒性休克患者中AKI 发生率高达55%～80%，脓毒性休克致AKI 患者住院病死率明显高于非脓毒性休克AKI 患者[9]。关于脓毒性休克致AKI 的发生机制复杂，至今尚未完全阐明，多数学者认为与内毒素刺激、肾脏血流动力学改变、肾小球滤过率降低、肾组织缺血缺氧等有关[10]。

早期液体复苏和精准液体管理已成为改善脓毒性休克患者预后的重要因素。有研究表明，早期目标导向治疗可迅速增加脓毒性休克患者体内有效循环血量，改善器官灌注与组织氧供，减少病死率；但因有效监测手段缺乏，往往容易引起液体复苏过量，致使肾静脉回流受阻、腹内压力剧增，引起肾血流灌注减少，加重肾功能损害，导致病死率增加[11]。还有研究指出，早期目标导向治疗液体复苏策略通常以CVP 8～12 mmHg 且MV患者≤15 mmHg 为复苏目标，但CVP 无法精准评估患者容量状态并预测容量反应程度，即使脓毒性休克早期CVP 达8～12 mmHg，患者仍可能出现容量过负荷或容量不足情况，致使预后不良[12]。PiCCO 作为一种新型微创血流动力学监测手段，近年来已被临床证实可合理指导脓毒症并发AKI 患者容量治疗，主要通过结合肺热稀释法和动脉脉搏波形分析技术，可实时获取功能性血流动力学参数，准确评估患者容量状态，精确指导液体复苏，预测容量反应性[13]。WANG 等[14]报道PiCCO 能够通过评估心脏前负荷监测并指导容量管理与血管活性药使用，确保正常组织器官灌注，降低容量过负荷与肺水肿发生风险。YAO 等[15]报道PiCCO 液体复苏可减少合并心肌损伤的脓毒性休克患者液体过负荷发生率，缓解器官功能障碍程度，显著缩短MV 时间与ICU 住院时间。张灯亮等[16]也报道脓毒性休克治疗中PiCCO监测下目标导向集束化治疗意义重大，相应血流动力学指标对判断患者预后具有重要的临床参考意义。

本研究结果提示两组患者均有积极有效的液体复苏效果，组织低灌注情况明显改善，相较于早期目标导向治疗液体复苏策略，PiCCO 液体复苏策略能有效减少脓毒性休克AKI 患者液体负荷量，维持血流动力学稳定，改善心肾功能。张华伟等[17]也发现PiCCO 液体复苏可有效改善重症感染所致AKI患者血流动力学和内稳态，改善肾功能，支持本研究结论。与早期目标导向治疗液体复苏策略相比较，PiCCO 液体复苏策略对脓毒性休克AKI 患者容量的控制更为精准，可有效减少液体超负荷或不足所致肾功能进一步损害，更利于维持机体微循环血容量，促使血流动力学稳定，改善心肾功能。ASLAN等[18]报道重症患者治疗时若出现液体超负荷情况，可能会造成不良后果，而经扩容提高前负荷从而获取高于正常的心排血指数对肾功能恢复可能无益处。LI 等[19]报道过高CVP 可能会增加脓毒性休克所致AKI 患病率和死亡率。推测原因，过高CVP 很大程度上会引起静脉回流障碍，致使静脉淤滞，导致静脉压明显增高，并造成肾间质水肿，促使肾包囊内压剧增，最终引起肾血流量减少、肾小球滤过率降低，对肾功能恢复并未产生益处。

本研究结果提示，PiCCO 液体复苏策略能有效缩短脓毒性休克AKI 患者CRRT 治疗时间、MV 时间和ICU 住院时间。KHWANNIMIT 等[20]报道相较于传统早期目标导向治疗方案，PiCCO 指导下集束化治疗能有效减轻脓毒性休克患者疾病严重程度，缩短MV 时间和ICU 住院时间，支持本研究结论。推测原因，PiCCO 液体复苏策略可在保证大循环稳定前提下改善脓毒性休克AKI 患者肾脏微循环状态，促使早期液体复苏达到标准，从而减少炎症反应，缓解肾脏损伤，缩短CRRT 治疗时间、MV 时间和ICU 住院时间。此外，本研究中两组患者CRRT 和28 d 病死率并无明显变化，推测可能与样本量偏少有关。

综上所述，相较于早期目标导向治疗液体复苏策略，PiCCO 液体复苏策略对减少脓毒性休克AKI患者液体负荷量，维持血流动力学稳定，改善心肾功能，缩短CRRT 治疗时间、MV 时间和ICU 住院时间具有积极意义，值得临床推广。