基于扎根理论的健康湖北建设制约因素及对策

鲁盛康，宋 毅，马 鸣

（1.湖北第二师范学院 a.管理学院，b.供应链运作与服务创新研究所，武汉 430205；2.湖北省疾病预防控制中心，武汉 430079；3.华中科技大学 同济医学院附属协和医院，武汉 430022）

一、引言

健康中国战略是我国经济社会发展的根本方略，核心是健康优先，本质是要求政府、社会和个人共同关注健康，全员参与到建设的进程中。健康中国战略涵盖健康社会、健康环境、健康产业和健康人群等多个方面，是一个涉及领域多、过程长的复杂系统工程。[1]定量研究是通过直接测量可量化指标及其相关关系、计算与分析来识别事物本质。不太适合健康中国此类短期可量化指标变化不明显的发展模式及影响因素研究。扎根理论是通过研究者与被研究者的互动，对被研究者的叙事结构、话语特征、生活史等经验资料分析，对事物本质形成一个比较全面的解释性理解的定性研究方法，[2]它更符合社会发展变革这一研究主题和研究目标，能更深入挖掘事物本质与规律。本研究运用关键人物访谈法和扎根理论对健康湖北建设制约因素进行分析，为促进健康中国战略顺利实施提供政策建议。

二、研究方法与资料来源

（一）研究方法

本研究采用扎根理论对资料进行分析。扎根理论属于质性研究，最早由美国学者斯特劳斯和格拉斯于1967年提出，是一种注重从具体情境中把握研究问题，通过实地观察、深度访谈、文献收集等方式搜集资料；在没有预设理论的前提下，对资料进行归纳、比较、演绎、整理和分析，提炼出概念和范畴，将之放置在特定情境中，并确立其间逻辑联系，最终形成理论框架的定性研究方法。[2]-[3]该方法有一套科学的研究程序，严格执行能保证结论的可靠性，具体程序包括：开放式编码、主轴编码和选择性编码等三个步骤。本研究将依照这些步骤逐级展开。

（二）资料来源

质性研究是回答“何事发生了”、“如何发生的”、“潜在可能是什么”这一类定性问题，适合采用立意抽样的原则选择典型、极端案例为研究对象。[4]-[5]本研究根据湖北省17个市（州）经济和卫生资源状况选择排序靠前、中间、最后的六个地区为调查对象。2019年湖北省人均GDP武汉、宜昌位居前二，黄冈、恩施排名最后，襄阳、孝感排名居中；[6]根据卫生资源秩和比可将湖北省各市（州）分为3档，宜昌、恩施属第一档，武汉、襄阳、黄冈为第二档，孝感排名最低为第三档。[7]为给被访谈者较大程度表达自己的想法和意见，得到丰富的资料，研究采用半结构化问卷，以面对面方式进行访谈。访谈小组由2-3人组成，一人负责访谈、适时追问，其余负责记录。访谈对象主要为各地卫生健康委员会（局）、疾病预防控制中心、教育局、中小学、体育局（体育事业发展局）、人力资源与社会保障局、应急管理局、发展与改革委员会、各级医疗机构、居委会等机构领导或部门负责人；每地访谈对象不少于6人，共访谈48人次、45个部门。访谈记录共90921个字。

（三）编码质量控制与模型检验

为确保编码质量，几位研究者分别独立完成开放式编码，编码时尽量采用访谈者的原话。对比两份编码结果，对意见不一致的地方进行讨论以达成一致；若仍未能达成一致，则邀请专家进行判定，形成最终的统一意见。理论模型构建后，通过查阅健康湖北的相关报道和文献以及访谈资料，确认没有新的概念和范畴出现，确保概念和范畴之间的关系不会发生改变，以证实理论模型具有完整性和饱和性。

三、结果与模型构建

（一）开放式编码

开放式编码是将搜集的资料不断提炼、缩编，抽象出不同的概念，将概念打破、揉碎重新综合，再将指涉同一现象的概念聚拢成一组，最终构建出范畴的过程。具体程序是：贴标签、初步概念化、概念化、规范化、范畴化，同时确定范畴的性质和维度。对访谈记录进行分解，共得到相关标签215个、102个初步概念、59个概念和23个范畴。开放式编码示例见表1。

表1 开放式编码分析示例

（二）主轴编码

主轴编码是在开放式编码的基础上，对各概念、范畴再次进行提炼、归类、合并，以明确它们之间的逻辑关系。这一步骤强调要在研究的语境和社会文化背景下进行分析，以消除理论与实践的鸿沟，提高理论对社会现象或行为的解释力。能够用其他范畴进行解释说明的事件范畴成为主范畴，与主范畴相关用来帮助了解说明事件范畴的就称副范畴。本研究共形成体制障碍、政策障碍、能力障碍、动力障碍等4个主范畴，它们与副范畴之间的关系见表2。

（三）选择性编码

选择性编码是从主范畴中挖掘核心范畴，以故事线的方式建立起核心范畴与其他范畴之间的关系，并进而提炼研究的理论模型。[3]通过对前两步编码所得范畴和关键概念的持续考察和分析，本研究提出的核心范畴为“健康湖北制约因素”。围绕核心范畴的故事线可以概括为：我国条块分割的行政体制没有根本改变，仅有卫健委成立专职机构负责健康湖北的建设，各部门仍各自为政，部门目标没有改变，工作很难真正以健康为中心；政策的制定和执行牵扯到财政、人社、发改、卫健、教育、体育等诸多部门，必定受到现行体制的影响，造成政策不系统、协同性差，财政投入不足也比较突出；囿于此二宏观因素羁绊，中观层面能力和动力上也出现相应障碍，能力障碍主要表现为人手不足、能力不够；动力障碍则主要源于：缺乏共享的目标和激励约束机制，领导认识不到位等。基于故事主线，本研究提出“健康湖北建设制约因素模型”，具体如图1所示。

图1 健康湖北建设制约因素模型

四、讨论

（一）体制障碍

我国条块分割的官僚行政体系形成已久；纵向结构上，科层制管理模式根深蒂固，主要以行政隶属关系和业务指导关系划分层级，等级结构清晰；横向结构上，不同体系间缺乏联通与分工协作渠道，[8]体系间泾渭分明。政府权力部门化由来已久，[9]再加上受传统官僚行政制度强调部门权利价值取向的影响，[10]行政部门比较重本部门利益，仅对上级指令有较好的服从性。为推进健康湖北各项工作，地方各级政府都成立了相应的健康湖北行动领导小组和健康建设办公室（简称：健康办）。领导小组多不定期通过会议形式传达下发文件，具体工作由健康办负责落实。健康办和爱国卫生运动委员会办公室属“一套班子、两个牌子”隶属本级卫健委（局），与其他行政机构间为平行、协作或委托关系。协调效果和活动开展总是差强人意，部门各自为政现象比较常见，各类活动在内容和形式上缺乏应有的联系，持续时间长、需多部门协作共同参与的大型活动开展难度大，“大卫生”观指导下多管齐下的协同性较难体现。

（二）政策障碍

首要的政策障碍就是财政补偿问题。随着健康湖北全面推广，活动类型越来越多、规模越来越大，原有的经费、补助、预算标准已无法补偿各项支出。由于地方财政有限，各种非强制性政策在经济欠发达地区很难落实，再加上资金拨付不能及时到位，相关活动内容和进程受到影响。受制于体制障碍和健康工作的专业性，各级机构没有对目标任务进行有效的深入分析，没能结合地方特点和下级部门的实际能力，对任务进行合理的分解，制定操作性强的具体计划，更多的是以转发文件、指标逐级加码的方式向下摊派任务，又因为缺乏任务成本费用，导致基层没有足够资源，也不知如何完成任务。另外，政出多头、各项政策间不协调，政策缺乏连续一贯性的现象也比较突出。例如精神疾病管理、职业病防控等相关工作管理主体多头、管理责任不断更换，导致工作不连贯，容易产生临时观念等不良后果。政策通常是较高层级政府制定的纲领性文件，是为实现特定时期目标而制定的行动目标、原则、工作方式。用机械的方式解读、贯彻它，未必能解决特定的现实问题。而且一旦背景条件发生改变，政策也必须及时修正，僵化执行政策难但不能实现政策初衷，还会成为政策障碍。

（三）能力障碍

受制于体制、政策障碍，基层医疗卫生机构、体育部门、社区、学校等各类基层组织专业人员缺编问题突出。薪酬应是最直接的因素，有些基层岗位人员甚至只有志愿者身份，工作无底薪。学校、企事业单位等基层卫生技术人员缺乏的原因还在于没有合适的职称晋升政策。因此基层专业技术人员的招、留、聘十分困难。很多地方都在试行基层医师委托规培、村医定向培养等制度。山区、偏远地区农村以留守人口为主，服务对象数量少，无法形成规模效应，再加上民营医疗机构、企业薪酬更优，致使规培、委培人员违约离职人数较多。多种因素叠加，基层专业技术人员“人才逆向流动”、服务能力瓶颈等现象突出，这与金真、杨茜的研究结果相仿，[11]现有人员已很难履行健康湖北赋予的新职责。调查发现，六地健康办成立时间都较短，与爱卫办合并办公，人员1-2名，部门工作经验缺乏，具体工作模式还在摸索之中，暂无能力全盘统筹规划、协调各项工作的顺利开展。体育、教育等部门也都存在类似的现象，对待新的工作任务缺乏经验。能力不足还表现在创新力不够。例如恩施州地处鄂西山区，州文化体育局拟凭借独特地理条件建立户外运动基地，但系统现有人员缺乏商业运作技能，无法设计出满足顾客价值最大化、核心竞争力突出、系统完整、运行高效、持续盈利等原则的商业模式实现战略意图。

（四）动力障碍

现有体制下，任务目标主要是以文件、会议形式下发到各级，没有上下级共同协商的过程，目标并不共享；部门的职权、利益不随任务职责的增加做相应调整；跨部门联合活动，责任界限难以划分，对体系外的部门，奖惩制度几乎没有任何的约束力；具体活动缺乏牵头单位主导；行动主要靠会议、文件等行政力量驱使；很多具体工作考评指标模糊、笼统，工作即便达标也缺乏行之有效的奖励方式，这些因素综合使得各级部门、人员都没有太强的驱动力主动组织相关任务目标的落实。大部分健康湖北建设行动时间跨度长，短期难见成效，往往开始时热情很高，但很难长久坚持；部门领导可能出于任期绩效的考虑，有时很难将健康湖北战略放在各项工作的首位，彻底贯彻落实“健康融入万策”的理念。

五、建议

（一）对政府部门结构重组调整

健康中国战略明显不同于我国其他时期卫生健康工作方针，它强调“大卫生、大健康”理念，注重健康影响因素的广泛性、社会性、整体性，要求卫生健康、教育、环境、食品安全、社会保障、养老等诸多方位整体推进，是一项全体人民、所有部门、全社会共同参与的系统工程。[12]目标计划发生了根本性的改变，就必然要求体制结构做出相应的调整，否则部门难以摆脱旧有的政策、程序和规则运行惯性，做出应有的改变。因此应按照宽职能、少机构、综合管理的要求，对各类政府机构进行重组调整，细化落实省市（州）各级健康湖北领导小组责任。从实际履职效果来看，目前健康办设置在各级政府，直接隶属于分管省/市长领导的健康湖北行动领导小组，可更好发挥指挥和协调功能，切实肩负起日常管理职责。

（二）加大财政投入、建立政策调整机制

近年来，湖北经济发展态势良好，2019年经济总量位居全国第七。但经济发展不平衡，省会武汉GDP约占全省四成，西部山区脱贫攻坚任务初战告捷，但巩固战果、防范“返贫”任务仍然繁重。在财政投入上要区别对待，加大对经济欠发达地区的财政投入和专项资金补助。各级政府在下达目标任务时，要根据下级资金、能力和条件，合理分解任务。基层宜下达操作性强的指令计划，同时根据权责一致的原则，相关协调工作宜由各级政府部门履行职责。此外，公共政策必须细致、具体、可操作性强，尽量避免由于政策模糊而出现的“懒政”与“滥政”现象。政策主体则要审视分析不同时期健康湖北战略动态演进过程的特点，适时把握各项政策的开启、调整、关闭最佳时期，建立政策动态调整机制。

（三）完善人才委培政策、引入市场力量

能力障碍的根源是难以吸引和留住各种专业技术人才。以山区农村为代表的基层条件差、收入低的现状一时难以改变，市场机制难以将优质资源引入基层，只能靠精巧的政策设计，缓解人力资源配置中的马太效应。针对村医规培、定向委培违约率高的现象，首先可将违约纳入个人诚信记录，增大违约成本；其次，可根据专业技术人员看重职业发展的特点，给予服务基层特定年限后的个人考研、考公务员、职称评定等方面一定的优惠，让他们看到职业发展的前景。针对基层部门能力不足，可考虑以适当的方式引入市场力量，通过让渡部分健康产业的收益，让成熟的管理经验伴随资本一同壮大基层健康事业的发展，借助企业成熟的运营管理能力提高基层部门执行力。

（四）建立激励制度

破除动力阻碍必须制定行之有效的激励制度。首先，根据健康湖北战略要求，将相关工作任务纳入现有的行政岗位职责考核，与薪酬、晋升挂钩。其次，应用目标管理理论，组织相关部门对各阶段战略目标进行商讨分解，形成共享目标体系，并对相应权责和组织结构做出调整，增强目标本身的激励力。同时，针对健康湖北战略核心指标短期难见成效、活动时间跨度长特点，制定不同阶段的考评办法。短期以过程考核为主，以关键事件作为考核的重要依据，注重考核的周期性；长期则根据健康湖北建设进展，对考核激励做动态调整。