CT征象鉴别纯磨玻璃结节中高分化浸润性腺癌的价值

张利霞，刘海霞，张雪涛，曹贞，王贵东

近些年，随着肺腺癌类病变的增多，磨玻璃结节CT征象与肺腺癌病理分型相关性的研究逐渐成为医学界的研究热点［1-2］。依据世界卫生组织（WHO）第5版胸部肿瘤分类标准，肺腺癌类病变病理分型为前驱病变、微浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）和 浸 润 性 腺 癌（invasive adenocarcinoma，IAC），并明确了IAC的病理亚型分级：附壁成分为主且高级别成分＜20%者为高分化IAC，腺泡或乳头成分为主且高级别成分＜20%为中分化IAC，高级别成分≥20%者为低分化IAC［3］。磨玻璃结节中无实性成分者为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN），出现实性成分者为混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）［4］。研究发现，高达39%的IAC在CT上可以表现为pGGN［5-6］。高分化IAC的术后复发率低，可考虑亚肺叶切除并行纵隔淋巴结采样或清扫；而中分化或低分化IAC则需采用解剖性肺叶切除联合淋巴结清扫术式［7-8］。本研究拟分析一组pGGN样IAC的CT征象，探讨CT征象对pGGN样不同分化程度IAC的鉴别诊断价值，以期为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2017年1月—2019年8月在唐山市工人医院经手术病理确诊为IAC，胸部CT表现为pGGN的83例患者为研究对象。男22例，女61例，年龄31～73岁，平均年龄（56.7±9.5）岁，有吸烟史（吸烟量≥20包/a，吸烟时间≥1 a）16例；共84个病灶，单发82例，双灶1例。其中，高分化组45例（46个病灶），年龄36～73岁，中分化组38例（38个病灶），年龄31～69岁。纳入标准：（1）经手术切除且病理参照2015年WHO肺腺癌新分类为浸润性腺癌。（2）CT检查前均未行手术、放化疗等相关治疗。（3）CT检查为术前1个月内完成。排除标准：（1）图像质量差，影响对病灶的观察者。（2）缺乏病理资料者。本研究获得医院医学伦理委员会批准（伦理号：GRYY-LL-KJ2021-36），所有患者均签署知情同意书。

1.2检查方法采用荷兰PHILIPS 256层iCT设备。扫描参数：管电压为120 kVp，管电流150～220 mAs，矩阵为512×512，重建层厚0.67 mm。患者取仰卧位，扫描范围自胸廓入口至肺底。采用肺窗（窗宽1 500 HU，窗位-600 HU），纵隔窗（窗宽360 HU，窗位60 HU）显示图像。

1.3影像特征分析由2名具有10年以上胸部影像诊断经验的医师对影像进行判读，对征象判读有分歧时通过协商解决。对所有pGGN进行肺结节半自动分割，勾画时尽量避开血管、支气管、空泡，获得平均CT值和最大直径。CT征象：（1）定量指标，包括pGGN的密度和大小。（2）形态学指标，包括异常血管征（病灶内血管粗于其近端或邻近同级血管，或出现扭曲、僵硬、纠集），异常支气管征（病灶内支气管扩张、僵硬、扭曲），分叶征，毛刺征（病灶边缘放射状线影），空泡征（病灶内不与支气管相通的含气囊腔）及胸膜凹陷征（病灶与胸膜间的线状影或幕状影）。

1.4统计学方法采用SPSS 24.0进行数据分析。计数资料以例或例（%）表示，组间比较应用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较应用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数与四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较应用Mann-WhitneyU检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。诊断性分析采用受试者工作特征（ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高分化组与中分化组一般资料比较2组患者年龄、性别构成及吸烟史差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between the moderately differentiated group and the highly differentiated group表1高分化组与中分化组一般资料比较

2.2 2组CT征象比较2组的分叶征、空泡征及胸膜凹陷征发生率差异无统计学意义。与高分化组比较，中分化组最大直径、平均CT值水平及毛刺征、异常血管征、异常支气管征的发生率较高（P＜0.05），见表2、图1。

2.3 中分化浸润性腺癌的影响因素分析以是否中分化浸润性腺癌（是=1，否=0）为因变量，以最大直径、平均CT值水平及毛刺征、异常血管征、异常支气管征（是=1，否=0）为自变量，Logistic回归分析显示，较高水平的平均CT值和异常血管征为中分化浸润性腺癌的独立危险因素，见表3。

Tab.2 Comparison of CT features between the moderately differentiated group and the highly differentiated group表2中分化组与高分化组CT征象的比较

Fig.1 CT and pathological findings of typical moderately and highly differentiated invasive adenocarcinoma图1典型中分化和高分化浸润性腺癌CT和病理图

Tab.3 Logistic regression analysis of moderately differentiated invasive adenocarcinoma表3影响中分化浸润性腺癌的Logistic逐步回归分析

2.4 平均CT值与异常血管征对中分化IAC的联合诊断价值平均CT值与异常血管征联合诊断的预测概率方程为Logit（P）=18.901+1.293×异常血管征+0.038×平均CT值。对预测概率值和平均CT值水平、异常血管征进行ROC曲线分析，结果显示，两者联合诊断的鉴别效能较好，敏感度较高，但平均CT值诊断特异度较高，见表4、图2。

Tab.4 Combined diagnostic value of mean CT value and abnormal vascular signs in moderately differentiated IAC表4平均CT值与异常血管征对中分化IAC的联合诊断价值

Fig.2 ROC curve analysis of combined diagnosis and mean CT value,abnormal vascular sign for the diagnosis of moderately differentiated IAC图2联合诊断及平均CT值、异常血管征诊断中分化IAC的ROC曲线分析

3 讨论

浸润性肺腺癌病理亚型的精确诊断对外科术式的选择和预后的评估具有重大意义［9］。研究证实，CT影像特征能够为鉴别IAC病理亚型提供可靠的依据，对病理亚型的预测及临床治疗决策的制定具有较高的应用价值［10-11］。因此，提高IAC早期诊断准确性及术前鉴别其病理分化程度尤为重要。研究显示，pGGN是低分化IAC的比例为0［12］。本研究共收集了84个IAC的pGGN，亦发现患者均为中分化和高分化腺癌。

顾鑫蕾等［13］研究发现，毛刺征、血管异常改变在中分化腺癌中较为常见，血管异常改变的发生率可高达62.2%。另有研究显示，血管和支气管形态异常率随着病灶内非附壁成分的增加而增加［14-15］。肖瑜等［16］研究显示，亚实性结节腺泡型浸润性肺腺癌患者空气支气管征的发生比例高于其他亚型。张鹏举等［17］分析了630个GGN的CT征象，发现附壁为主型腺癌（lepidic dominant adenocarcinoma，LPA）的毛刺、深分叶、血管及支气管异常改变发生率低于非附壁为主型腺癌（non-lepidic dominant adenocarcinoma，n-LPA）。本研究单因素分析结果显示，中分化组最大直径、平均CT值水平及毛刺征、异常血管征、异常支气管征的发生率较高分化组高。考虑这些形态学恶性征象的出现可能与组织生长方式和侵袭性有关，在一定程度上能够反映病变的恶性程度和侵袭性，而分叶征的出现可能与结节的生长速度不均衡有关，但本研究中2组间分叶征的发生率差异无统计学意义，与张鹏举等［17］结果不一致，原因可能与该研究对象除了pGGN，还包含mGGN有关，且其观察的是深分叶征（最大弧距/弧长＞0.4），而本组病例观察的均是pGGN，未区分深浅分叶。

研究证实，病灶的密度、大小与肿瘤的浸润程度和恶性程度有关［18-19］。顾鑫蕾等［13］研究发现，中分化腺癌的平均CT值高于高分化型。黎佳维等［20］研究证实，肺腺癌的恶性程度随着病灶增大而增加。张鹏举等［17］通过二维测量法发现，LPA组最大直径小于n-LPA组；当CT值＞-472.5 HU时更倾向于诊断为n-LPA。本研究结果显示，平均CT值的最佳截断值为-531.5 HU，与张鹏举等［17］的研究结果相差较大，这可能与其纳入了部分混合磨玻璃结节有关。刘芯言［21］研究发现，pGGN的整体平均CT值＞-527.64 HU时诊断为中分化IAC的效能较高，且其验证组的诊断准确率达到91.52%。本研究平均CT值的最佳截断值（-531.5 HU）与刘芯言［21］的结果非常相近，可能与均采用了病灶的整体平均CT值有关。另外，本研究结果显示，较高水平的平均CT值和异常血管征是中分化IAC的独立危险因素。两者联合诊断效能较高，尤其敏感度较高，提示当pGGN出现异常血管征且平均CT值＞-531.5 HU时，更倾向于诊断为中分化IAC。

综上所述，pGGN的CT征象可以帮助鉴别中分化与高分化IAC，平均CT值和异常血管征的联合诊断对临床诊疗和预后评估具有较高的应用价值，但本研究样本量小且仅为单中心研究，纳入的中分化浸润性腺癌以腺泡型居多，乳头型较少，有待多中心和大样本研究进一步验证。