早期肠内营养治疗减少主动脉夹层术后乳糜胸拔管时间的作用分析

张 伦，杨 帆

(云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院 临床营养科，云南 昆明 650032)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指在主动脉中层发生撕裂后，形成真腔和假腔，血液在假腔(撕裂层)中流动，原有的主动脉腔为真腔，真假腔之间由内膜与部分中层分离，并有一个或多个破口相通[1]。乳糜胸是主动脉夹层术后的少见严重并发症，发生率约0.5%～2.0%[2]。乳糜液的成分与血浆相似，但脂肪、淋巴细胞、相当数量的蛋白质、糖、酶、抗体和电解质含量比血浆高，故术后拔管时间的长短将影响患者的营养状况、感染发生率、住院时间和费用等[3，4]。因此，本研究分析术后乳糜胸拔管时间的影响因素，以期为今后临床治疗提供一些经验，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2014-2018年在本院诊治的27例主动脉夹层患者，男19例，女8例；年龄(54.4±14.4)岁；早期肠内营养治疗9例，未进行早期肠内营养18例；术后5天总引流≤2500 mL 20例，术后5 d总引流量>2500 mL 7例。见表1。

表1 研究对象一般资料[n(%)]

1.1.1 纳入标准 (1)符合主动脉夹层的诊断标准；(2)乳糜试验阳性。

1.1.2 排除标准 (1)未遵医嘱随意进食者；(2)日引流量>1000 mL者；(3)有严重感染，严重肺、肝脏疾病等；(4)二次手术行胸导管结扎者；(5)术后死亡者。

1.2 研究方法

采用回顾性分析，收集资料包括性别、年龄、BMI、高血压、引流管拔管时间。

1.2.1 营养治疗

能量供给参照中华医学会肠外肠内营养学分会推荐，按[身高(cm)-105]×30 kcal供给，蛋白质供给量占总能量的15%～17%[5]。

1.2.1.1 早期肠内营养治疗

术后72h内开始肠内营养为早期肠内营养治疗，营养制剂为低脂低渗型，其营养成分(100 g)：能量391 kcal，蛋白质14.0 g，脂肪(中链脂肪酸)1.7 g，碳水化合物76.0 g，膳食纤维5 g；另添加乳清蛋白粉，其成分(100 g)为蛋白质72 g，二者混合加温开水(60 ℃)配制，能量密度为0.88 kcal/mL，供给量结合临床补液。

1.2.1.2 延迟肠内营养治疗

术后72 h后开始肠内营养为延迟肠内营养治疗，肠内营养治疗开始前以藕粉、米粉、面条等半流质无脂饮食为主。

1.2.2 术后5 d总引流量

以2500 mL为界，文献报道引流量<500 mL/d者，多损伤胸导管小分支，可保守治疗，但持续大于1000 mL/d超过5 d需外科手术处理[6，7]。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 主动脉夹层术后乳糜胸拔管时间的影响因素分析

t检验结果示，是否早期肠内营养治疗、术后5 d不同总引流量、年龄间的拔管时间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 主动脉夹层术后乳糜胸拔管时间的影响因素分析

2.2 早期肠内营养治疗影响主动脉夹层术后乳糜胸拔管时间的作用分析

以拔管时间为因变量，表2中有统计学意义的因素为自变量，运用多元线性回归分析，结果示，早期肠内营养治疗、术后5 d总引流量是影响主动脉夹层术后乳糜胸拔管时间的重要因素(P<0.05)，见表3。

表3 早期肠内营养治疗影响主动脉夹层术后乳糜胸拔管时间的作用分析

3 讨论

肠道作为外科术后应激中心器官，而肠内营养治疗具有改善肠道的吸收、排泄，减少肠源性感染和多器官衰竭的发生率，在临床上已被广泛应用[8]。乳糜胸是主动脉夹层术后少见的并发症之一，引流乳糜液流失脂肪、淋巴细胞、蛋白质、糖、酶、抗体和电解质等营养物质，加上应激处于高代谢、高分解状态，易发生营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱等情况[9]。

本研究结果提示早期肠内营养治疗、术后5 d总引流量是影响拔管时间的 因素(差异有统计学意义(P<0.05))，且早期肠内营养治疗比术后5 d总引流量对拔管时间的影响作用大。术后5 d总引流量≦2500 mL组拔管时间(11.4±3.8)天，术后5 d总引流量>2500 mL组拔管时间(15.4±3.7) d。报道指出乳糜引流量<500 mL/d者多损伤胸导管小分支和淋巴组织，可保守治疗，若乳糜漏量持续5 d高于1000 mL/d或保守治疗2周无效则考虑再次手术[10]。

早期肠内营养治疗能有效避免早期出现代谢紊乱，提高免疫力，同时刺激消化液和胃肠激素分泌，减少胃肠功能障碍和营养不良的发生[11]。乳糜胸的传统营养治疗以禁食加肠外营养(purenteralnutrition，PN)为主，治疗3～7 d后开始高蛋白、高热量、低脂肪膳食。研究报道通过限制脂肪的摄入以减少乳糜液的生成，促进胸导管的愈合，以口服口服营养补充(oral nutritional supplement，ONS)保守治疗乳糜胸，取得良好疗效[12，13]。本研究进行肠内营养治疗(低脂低渗型肠内营养制剂)，制剂中的中链脂肪酸主要通过门静脉吸收不形成乳糜，即保障营养，又有效控制乳糜的形成。结果早期肠内营养治疗组拔管时间(8.8±3.3)d，延迟肠内营养治疗组拔管时间(14.2±3.5)d，这可能是规范早期营养治疗既控制乳糜形成又改善营养状况，促进胸导管愈合、淋巴组织修复和预防肠道菌群易位等，最终快速康复缩短了拔管时间[14，15]。缩短拔管时间降低了腹腔感染风险，维持免疫力和营养状况，增加患者及家属耐心，减少产生焦虑、恐惧、绝望的心理，从而提高依从性[16]。

综上，早期肠内营养治疗能缩短拔管时间，今后可尽早开始规范早期肠内营养治疗以缩短拔管时间，改善临床结局。但本研究病例数较少，接下来将继续收集更多的样本统计分析，以期为临床治疗提供证据支持。