逐步肺复张在主动脉夹层患者术后低氧中的应用

刘晓云 刘淼淼 杨小红 王娟 师桃 闫炀 陈姣

主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态[1]。主动脉夹层十分凶险，65%～70%患者在急性期死于心脏压塞、心律失常等，虽然近年来手术治疗的介入显著增加了患者生存率，但研究发现，主动脉夹层患者早期血肿可能累及动脉瓣及瓣叶，引起循环血液减少，最终导致低氧血症的发生[2]。低氧血症若不及时纠正，可引起肺泡毛细血管内皮细胞受损，引发肺不张的发生[3]。肺复张是治疗患者术后肺不张的的重要方式，然而患者本身合并肺顺应性下降，过快进行肺复张可能会引起患者肺水肿的发生，不利于患者氧合的改善。逐步肺复张是采用分阶段肺复张的方式对萎陷肺泡进行复张，以增加复张更多的肺泡[4]。本研究将逐步肺复张技术用于术后低氧血症的主动脉夹层患者，望探究其对患者氧合及治疗结局的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年2月至2021年2月西安交通大学第一附属医院收治的术后低氧的主动脉夹层患者103例，按照随机数字表法将其分为对照组(n=51)及观察组(n=52)。2组患者性别比、Stanford分型、年龄、体重、合并基础疾病(包括高血压、糖尿病、高血脂)、发病-入院时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并同意，并签署同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 (1)入选标准:符合第八版外科学主动脉夹层患者诊断标准[5]；术后24 h,动脉血氧分压 (PaO2) <80 mm Hg；未合并心肌病变；无严重精神系统疾病。(2)排除标准：合并慢性肺功能障碍者；合并肺部手术史者；合并出凝血功能障碍者；长期服用精神类药物；合并肺组织发育畸形。

1.3 方法 观察组及对照组患者均给予主动脉夹层术后患者相关支持治疗。对照组给予常规机械通气治疗，采取同步间歇指令通气，维持呼吸频率16次/min,流量2～3 L/min,潮气量6～8 ml/kg,吸呼比1∶1.5～1∶2.5,吸入氧浓度(FiO2)50%～60%，根据患者生命体征及呼吸参数调整以上具体参数。观察组在对照组基础上给予逐步肺复张治疗。通过PEEP递增法进行逐步肺复张,每30秒递增PEEP 5 cm H2O,直至PEEP达到35 cmH2O；调整潮气量,使得气道平台压≤40 cm H2O,维持30 s。随后逐渐减少PEEP，每30秒递减PEEP 5 cmH2O,恢复至肺复张前的机械通气参数,同时恢复潮气量至原参数。每隔15 min重复1次,3次/d。若患者心率≤50次/min或≥120次/min,收缩压≤90 mm Hg,或收缩压≥180 mm Hg，血氧饱和度(SpO2)≤90%,及时停止操作，给予对症处理。

1.4 观察指标及评价标准 观察并记录2组患者一般资料(包括性别比、Stanford分型[5]、年龄、体重、合并基础疾病、发病-入院时间等)，治疗前后生命体征(HR、RR、SBP、SpO2等)，治疗前后血气分析(pH值、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压、碱剩余等)及治疗结局(气道护理干预次数、呼吸支持时间、ICU住院时间、总住院时间等)。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后各项生命体征比较 治疗前2组患者HR、RR、SBP、SpO2等生命体征比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组患者各项生命体征均得到显著改善(P<0.05)，观察组患者治疗后HR、RR、SBP、SpO2等生命体征均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后生命体征比较

2.2 2组患者治疗前后血气分析比较 治疗前2组pH值、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压、碱剩余等血气分析结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组血气分析结果均得到显著改善(P<0.05)，观察组患者血气分析结果均较对照组显著改善(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血气分析比较

2.3 2组患者治疗结局比较 观察组患者平均气道护理干预次数、呼吸支持时间、ICU住院时间、总住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗结局比较

3 讨论

主动脉夹层是临床常见急症，患者夹层血肿累及主动脉瓣，引起循环血液减少，最终导致持续性低氧血症[6]。对于此类患者需要进行呼吸支持治疗，机械通气是主动脉夹层合并低氧血症的主要治疗手段。研究发现，机械通气可以有效提高患者吸氧浓度，改善氧分压，但是对于主动脉夹层患者而言，通气血流比例失调造成的CO2排出障碍并不能有效缓解[7]。此外，患者术后肺不张的发生使得肺泡并不能充分进行氧合，从而降低机械通气疗效[8]。逐步肺复张技术通过对患者肺不张肺叶进行序贯复张治疗，达到开放小气道及终末肺泡的目的，进而改善患者低氧血症[9,10]。

本研究中，治疗后2组患者各项生命体征均得到显著改善(P<0.05)，观察组患者生命体征均显著优于对照组(P<0.05)。此结果表明，逐步肺复张技术能有效改善主动脉夹层术后患者生命体征，减少低氧血症引起的血压及心率的变化。Ghimire等[11,12]也在研究中得出相似结论，这可能与逐步肺复张充分打开闭合的肺泡有关，而终末肺泡通气血流比例的改善也有助于肺氧合功能的改善。

治疗后2组患者pH值、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压、碱剩余等血气分析结果均得到显著改善(P<0.05)，均较对照组显著改善(P<0.05)。此结果表明，逐步肺复张技术能有效改善主动脉夹层患者肺通气及肺换气功能，Ding等[13-15]也在研究中指出，氧分压的升高及二氧化碳分压的下降提示患者肺功能的显著改善。这可能与逐步肺复张技术有效提高了终末肺泡功能，减少了机械通气过程中气道压的增加有关。这有助于患者肺泡通透性的改善。

观察组患者平均气道护理干预次数、呼吸支持时间、ICU住院时间、总住院时间均显著低于对照组(P<0.05)。此结果表明，逐步肺复张技术能有效减少主动脉夹层患者呼吸支持时间及气道护理干预次数，缩短患者住院时间。Goodfellow等[16]也在研究中发现，虽然逐步肺复张技术会额外增加干预时间及成本，但是这并不增加患者总住院时间，而且有效减少患者呼吸支持的时间。这能有效缩短主动脉夹层患者治疗的经济成本，并加速患者康复。

综上所述，逐步肺复张技术能有效改善术后低氧的主动脉夹层患者生命体征及血气分析结果，减少患者呼吸支持及住院时间，值得临床推广。