彩超在儿童前臂骨折复位中的应用

李梓轩 王 晶 宋 波 吴茂军

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，山东济南 250017；2.山东第一医科大学第二附属医院小儿外科，山东泰安 271000

小儿前臂骨折是临床常见的骨损伤，约25%～30%的儿童骨折发生在前臂，若治疗方式不当，会影响前臂的旋转功能。目前儿童前臂骨折的诊断大多依靠X 线、CT 等检查方式，但这些检查均有放射性，且对人体有不可逆性损伤。由于超声检查具有便捷、无辐射等优点，肌骨超声诊断骨折逐渐应用于临床。超声技术作为儿童骨折诊断和治疗中的一种新兴技术，国内于2014年出现相关研究的报告［1］，目前国内外对于彩超在骨折诊断及治疗中的关注日益增多。随着超声技术不断提高，国内儿童骨折治疗中，超声技术也愈发成熟。山东第一医科大学第二附属医院小儿外科于2019 年开始将超声技术应用于儿童骨折的诊断和治疗中，取得了良好的效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年10 月1 日—2021 年12 月1 日山东第一医科大学第二附属医院小儿外科收治的确诊为前臂骨折的患儿60 例为研究对象，分为超声组30例，对照组30例。超声组中男性患儿17例，女性患儿13 例；平均年龄（5.51±1.68）岁；左侧前臂骨折11例，右侧前臂骨折19例，其中尺桡骨中上段骨折5例，中段骨折13例，下段骨折12例；术中使用超声进行引导行骨折闭合复位，复位后予以石膏固定，术后均使用X线进行透视，以评估骨折复位的疗效。对照组中男性患儿16例，女性患儿14例；平均年龄（5.93±2.16）岁；左侧前臂骨折13 例，右侧前臂骨折17 例，其中尺桡骨中上段骨折6 例，中段骨折11 例，下段骨折13 例；骨折复位时使用C 型臂透视引导，复位后予以石膏固定。该研究经山东第一医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准，所有参加研究的患儿家属均知情并签署知情同意书。超声组、对照组患儿手法复位者均为同一组医师，主要操作者为高年资副主任医师。两组患儿年龄、性别和损伤侧别之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患儿经X线检查确诊为皮质不连续的前臂骨折；②骨折时间＜7 d；③闭合性前臂骨折；④患儿年龄在3 ～14岁之间；⑤既往无前臂骨折病史；⑥骨折移位较轻的稳定型骨折；⑦随访时间在2个月以上。

排除标准：①关节内骨折；②开放性骨折；③合并其他外伤；④合并血管或神经损伤的骨折；⑤合并影响儿童骨骼生长类疾病；⑥病理性骨折；⑦无法进行随访；⑧凝血功能障碍。

1.2 仪器与设备

根据患儿配合度不同，年龄大、配合度高的患儿在臂丛麻醉下手法复位，年龄小、配合度低的患儿在静吸复合麻醉下行手法复位。复位过程中应用彩色多普勒超声诊断仪（simensGE400 型便携式超声仪），选择肌骨超声探头。手术室配备有C型臂X 光机（上海联影全数字化平板C 臂uMC560i），备有数字化平板X线成像系统。

1.3 治疗方法

超声组：在尝试复位之前，应用大量超声凝胶，并在超声引导下找到骨折部位，将超声探头纵向放置于桡骨和尺骨的背侧、掌侧和外侧表面，以观察骨折部位，记录骨折端的成角及移位情况，并在超声引导下进行手法复位。见图1。通过超声监测，近端和远端之间的成角及移位消失，骨皮质呈一条连续的直线，证实复位成功。注意复位后观察骨折端，保证骨折端无软组织嵌入。复位成功后患肢长臂石膏托固定。

图1 术中使用超声进行闭合复位

对照组：手术方式相同，但在骨折复位时不使用影像学辅助，复位完成后复查X 线，观察复位是否成功，若复位不成功可多次复位。复位成功后长臂石膏托固定。

复位后处理：超声组以及对照组术后均予以前臂中立位屈肘约90°的长臂石膏托固定（石膏托需超过腕关节及肘关节），骨折复位后第1天即开始患肢远端各指及肩关节的功能锻炼。复位后2 周、1 个月门诊复查患肢前臂X 线，观察患肢骨折断端骨痂的生长以及对位对线情况，并对患肢各个关节和手指的运动及感觉进行检测。骨痂形成后拆除患肢石膏，并告知患儿加强患肢的功能锻炼（肘关节和腕关节的屈伸活动及前臂的旋转功能），1周后门诊复查，观察肘关节及前臂旋转功能恢复情况，并使用Anderson 评分标准对患儿前臂进行功能评分。

1.4 检测指标

1.4.1 疗效评定 （1）复位情况：初次闭合复位成功率、闭合复位成功率；（2）骨折的愈合情况：愈合时间，再骨折、骨折延迟愈合、畸形愈合（骨折愈合后未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形）发生率；（3）前臂功能疗效判定：依据Anderson 评分表对患儿前臂骨折治疗效果进行分级，具体见表1。

表1 Anderson评分标准

1.4.2 回访方式 调阅每组患儿病历，收集实验所需数据，整理每位研究对象的门诊号、住院号以及患儿家属的联系方式，每位研究对象均定期进行电话回访，并嘱每位患儿定期至门诊进行复查，记录前臂的屈伸、旋前、旋后角度。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料以均值±标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，采用卡方检验、Fisher 确切概率法进行组间比较。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患儿闭合复位情况比较

超声组初次闭合复位成功率为86.7%（26/30），对照组为56.7%（17/30），超声组初次闭合复位成功率较对照组高，差异有统计学意义（χ2=6.648，P=0.010）。超声组闭合复位成功率为96.7%（29/30），对照组为86.7%（26/30），差异无统计学意义（χ2 =0.873，P=0.350）。本研究60例患儿中术后有5例手法复位未成功，其中超声组1 例，对照组4 例，治疗上予以切开复位髓内针内固定术，术后予以单臂石膏托外固定约4 ～6周，门诊复查X线片显示骨折处骨痂形成后将患肢的石膏进行拆除，并嘱患儿加强患肢肘、腕关节屈伸及前臂旋转功能锻练，6个月后门诊复查X 线片，观察骨折恢复情况，当骨折断端重塑良好时予以内固定取出术，5 例患儿骨折均愈合良好。典型病例手术前后超声及X 线图像对比见图2。

2.2 两组患儿骨折复位后疗效比较

超声组较对照组骨折愈合时间缩短，差异有统计学意义［（1.01 ± 0.56）个月vs.（1.47 ± 0.21）个月，P＜0.05］。

对照组有1例（3.3%）患儿出现骨折延迟愈合，予以延长患肢石膏固定时间，并告知患儿家属增加患儿患肢手部活动，石膏拆除后继续予以前臂吊带悬吊4周治疗，患肢骨折愈合良好；超声组患儿未发生骨折延迟愈合，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

图2 5岁患儿使用超声引导桡骨骨折闭合复位手术前后超声及X线图像对比

对照组有1例（3.3%）出现了骨折畸形愈合，治疗上予以3 周内再次手法复位矫正，保持夹板继续固定的持续时间比正常愈合的时间超出2 周以上，在骨折愈合的2 周后，尺桡骨的形态未发生位移的情况下，松开夹板，骨折愈合良好；超声组患儿未出现骨折延迟愈合，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究60例患儿中有2例再骨折患儿，对照组1 例（3.3%）发生于石膏拆除后半个月，超声组1 例（3.3%）发生于石膏拆除后2 个月，均予以手术治疗，术中将骨折端进行复位，复位后行弹性髓内钉内固定并予以石膏外固定，后期随访2 例患儿骨折均愈合良好。超声组与对照组再骨折发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患儿Anderson评分比较

本研究中，60例患儿前臂功能的Anderson评分总体优良率为98.3%。其中超声组优24 例，良6例，优良率为100%；对照组优21例，良8例，中1例，优良率为96.7%，两组患儿Anderson 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 超声在儿童前臂骨折中的诊断价值

前臂骨折是儿童最常见的骨折类型，占所有骨折的50%［2］，大部分前臂骨折为桡骨远端骨折。随着儿童体育运动的增加，前臂骨折的发生率逐渐升高［3］。目前骨折的诊断方法有X 线、CT、超声以及MRI，其中X 线为最主要的诊断方法，CT 以及MRI多用于隐匿性骨折的诊断。部分前臂骨折且移位较重的儿童需手法复位，通常在透视下进行，以评估骨折端对位是否充分。X线检查作为一种电离辐射的来源，报告显示其可增加儿童患肿瘤的风险［4］。随着现代医学的进步与发展，超声不仅可用于软组织、实质及空腔脏器的检查，还可应用于各类骨折的诊断与治疗，为骨科医师提供实时、动态的骨折以及移位的图像，对指导临床治疗提供切实可靠的参考依据。超声在骨折诊断和治疗过程中，具有便于携带、操作简便、无创、放射效应低等特点，在临床上得到了广泛应用。随着超声技术的发展，高频探头、数字化高性能超声仪等仪器问世，超声对骨折的诊断更加精准，在临床骨科诊疗中的应用也愈加广泛，不仅可用于骨折的诊断，还可为患者在术前提供更准确的治疗选择，在术中对骨折部位进行精准定位，在术后观察纤维骨痂的生长状况。研究显示，骨折患者应用低强度脉冲超声还可缩短骨折的愈合时间。Chen等［5］的研究发现，使用超声诊断前臂骨折敏感度为97%，准确率为100%，且超声可以精确测量轴向偏移，因此在超声引导下也可以进行骨折复位，受试者在超声引导下复位的初始成功率高达96.7%。Herren 等［6］的研究显示，超声诊断骨折似乎是前臂远端X线摄影的一个极好的替代，由于前臂软组织较薄，超声探头与骨之间的距离较小，确保了良好的图像质量，且超声可以在各个平面上观察骨折形态，其诊断儿童前臂远端骨折的敏感度高达99.5%。与X 线摄影相比，超声也可观察到一些骨折的间接征象，如血肿或骨膜脱离征象。Eckert 等［7］的研究显示，超声可以通过骨膜血肿阳性迹象或直接骨折迹象（如皮质间隙或突起）来诊断前臂远端骨折。Neir 等［8］发现，高频超声可检查出尺桡骨约1 mm的微小骨折，X线则需要骨折线达到3 mm 以上方可检出。王玲等［9］的Meta 分析提示，在尺桡骨远端骨折中，超声检查的误诊率及漏诊率均不高，是诊断尺桡骨远端骨折的一种较好的无创检查方法。此外，对小儿尺桡骨远端骨折的超声诊断及复位的研究表明，超声对儿童前臂骨折诊断的准确率高于成人，其原因与小儿骨骼发育尚未成熟有关。

3.2 超声在儿童前臂骨折手法复位石膏固定中的指导价值

前臂骨折伴移位的患儿，最初采用闭合复位治疗，无需影像辅助或在透视下进行［10］。没有影像学辅助的闭合操作可能需要重复复位和多次操作后行X 线检查［11］，会增加患者的痛苦、治疗时间以及放射损伤，多次的手法复位还会导致骨折部位肿胀，可能需要拆除石膏，增加医疗费用。X线透视下复位可以避免上述缺点，但增加了患儿的放射损伤。因此，寻求一种实时图像辅助技术来引导骨折复位的方法势在必行。超声检查是一种实时成像方式，不涉及任何放射损伤，且床旁超声检查方便快捷。与软组织相比，骨具有不同的声阻抗，可以显示皮质断裂。因此，超声可以精确测量轴向偏移用来评估骨折端的对位对线情况，在骨折复位的过程中提供动态的多平面图像，可以为医师提供骨折端复位情况的实时信息［10］。

本研究发现，彩超引导儿童前臂骨折手法复位可以提高初次闭合复位成功率，与Chen等［5］的报告一致。Ang等［12］的研究显示，使用床旁超声进行骨折复位可减少骨折复位次数，并且在彩超引导下骨折复位可减少需要手术干预的例数，但Chinnock等［13］的研究未发现超声引导下可以提高前臂骨折的复位成功率。本研究发现，彩超引导儿童前臂手法复位可缩短骨折愈合时间，推测其原因可能是：（1）与X线相比，彩超可以清晰显示骨折周围的软组织情况，减少骨折部位软组织的嵌入，促进骨折愈合；（2）彩超引导儿童前臂骨折复位减少了手法复位的次数，反复的手法复位会导致局部软组织以及骨外膜的损伤，从而影响骨折的愈合，增加骨折延迟愈合、骨折不愈合的风险。

3.3 超声在儿童前臂骨折治疗中的优缺点

超声不仅可以对骨折部位进行精准定位，还可以动态的、各个方向观察骨折断端的变化情况，从而引导骨折的闭合复位，与常规C臂机透视相比，超声引导下进行骨折复位的优势如下：（1）超声方便快捷，无论是在急诊室还是手术室，可更为便捷地为医生提供辅助，引导医生对移位的骨折断端进行闭合复位，增加骨折初次闭合复位的成功率，避免盲目复位，减少患儿的二次损伤；（2）可减少曝光次数，降低曝光时间，减少放射量；（3）可观察骨折断端的软组织损伤情况，在骨折断端进行环形探查可减少骨折端的软组织嵌入，可缩短骨折愈合时间。但彩超在骨折中的应用也有一些缺点，超声不能用于石膏固定状态确定、皮肤损伤严重或皮肤缺损的开放性骨折；超声探头小，视野狭窄，无法穿透骨皮质，因此，无法反映出整个骨骼的形态。彩超对骨折的稳定性和愈合过程的评价也有限，仍需常规X线检查来监测，二者相结合才能为骨折的临床诊断和治疗提供更精准的信息。

综上所述，超声作为一种便捷可靠的检查方式，在儿童前臂骨折手法复位石膏固定中应用，可提高初次闭合复位成功率，缩短骨折愈合时间，减少患儿放射损伤，缩短手术时间。但本研究样本量较小，可能导致结果存在一定偏倚，未来还需开展大型随机对照研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突