长三角医院协同发展泌尿外科联盟建设探索*

——姜 宏 王 翔 丁晓宇 沈慧丽 俞 晔*

作为医联体的四种模式之一，专科联盟对实现分级诊疗和促进优质资源下沉具有重要意义。据国家卫生健康委员会公布数据显示，至2021年6月，全国已组建专科联盟5900个[1]。中国医学科学院阜外医院、复旦大学附属华山医院、福棠儿童医学发展研究中心、中日友好医院等分别组建了跨区域的心血管专科联盟、神经系统疾病专科联盟、儿科专科联盟和呼吸专科联盟[2-4]，成为专科联盟建设中的典型代表之一。2019年《长江三角洲区域一体化发展规划》发布，要求长三角共享高品质教育医疗资源，扩大优质医疗资源覆盖范围，打造健康长三角[5]。为贯彻落实党中央和国务院部署，解决长三角区域内医疗资源分布不均衡问题，提升县级医院服务能力，上海市第一人民医院泌尿外科，联合浙江省人民医院、江苏省人民医院和中国科学技术大学附属第一医院泌尿外科牵头发起长三角医院协同发展泌尿外科联盟，力求推动区域内泌尿外科协同发展，促进优质医疗资源共享，提升群众健康服务水平。本文总结了长三角医院协同发展泌尿外科联盟5年来的运行模式和经验，并对下一步发展提出了思考，以供其他专科联盟建设借鉴和参考。

1 建设背景

建设长三角医院协同发展泌尿外科联盟，既是基于长三角地区泌尿外科疾病流行病学特点，破解优质医疗资源分布不均衡问题的需要，也是落实国家分级诊疗和医联体建设要求的需要。

1.1 群众医疗服务需求增加

随着人口老龄化以及居民饮食结构的改变，泌尿系结石和前列腺癌等泌尿系统疾病的发病率居高不下，并有上升趋势。数据显示，泌尿系结石在泌尿外科住院患者中占居首位，我国南方地区泌尿系结石发病率高达5.0%～10.0%。世卫组织最新发布的2020全球癌症统计报告显示，我国前列腺癌的发病顺位已上升至第9位，在男性中的初发病率上升至15.6/10万[6]。2017 年，全国共施行肾移植10 793例[7]；截至2019年年底，全国仍有47 382人等待肾脏移植[8]。广大人民群众对泌尿外科优质医疗资源的服务需求增加。

1.2 优质医疗资源供给不均衡

与泌尿系统疾病流行趋势和人民群众需求不匹配的是，泌尿外科优质医疗资源分布不均。本课题组成员2018年对长三角地区252家综合性公立医院的调研数据显示：长三角地区泌尿外科床位占医院总床位比重偏低(4.46%)，硬件设备和人才资源过度集中在长三角大中城市，需进一步加强医护人员培训，将泌尿系结石和前列腺增生的先进诊疗技术推广到基层医院。

1.3 国家政策要求

2016年，《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》(国卫医发〔2016〕75号)文件发布，明确专科联盟为医联体的4种组织模式之一[9]。2017年，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)明确要求，各地区因地制宜，逐步形成城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟以及远程医疗协作网等多种形式的医联体组织模式[10]。2019年，《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》发布，提出要推动大中城市高端优质医疗卫生资源统筹布局，采取合作办院、设立分院、组建医联体等形式，扩大优质医疗资源覆盖范围[1]。

2 模式构建

跨区域专科联盟指不同区域医疗机构之间，以专科协作为纽带形成的联合体。本专科联盟立足于医疗机构的分布和既往的合作基础，充分借鉴既有跨区域专科联盟建设经验，探索建立由主席单位泌尿外科牵头，以核心单位泌尿外科为中坚，以成员单位泌尿外科为基础，以提升长三角区域泌尿外科疾病防治能力为目标，以技术推广、人才培养、学科建设、科研合作为抓手，以人才柔性流动、技术优势互补、专科协同发展为特征的跨区域松散型专科联盟。

2.1 构成主体与职责定位

联盟内可以分为主席单位、核心单位、成员单位3层。主席单位为上海市第一人民医院、浙江省人民医院、江苏省人民医院和中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)4家医院的泌尿外科。4家医院实行轮值制，主要负责联盟发展的顶层设计与策划，负责成熟技术资源的协调、配置，引导、监控各类专科诊疗新技术的推广、使用；通过培训提升成员单位的诊疗水平；整合利用联盟内医疗数据资源，加速专科疾病的临床研究。核心单位是长三角城市群的大型三甲医院，承担跨区域的疑难复杂危重疾病的诊疗，担任对下一级医疗机构的业务指导，负责所属领域内适宜诊疗技术的推广、专业人员培训等工作。成员单位由区域内的县级医院或二级医院组成，主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗，根据协议参加联盟内上级医院组织的人才培养、科研协作工作，在其指导下提升专科能力，按照联盟标准采集、共享专科相关数据。

2.2 模式特点

这种运作模式有三个显著的特点：一是三个层次的医院分工明确，职责清晰。4家医院轮值担任主席单位，有利于各家医院积极性的发挥。二是大联盟内部会形成小联盟，小联盟由一家主席单位牵头若干家核心单位和成员单位组成，可在小联盟内组织经常性活动，行动灵活。三是联盟内的医院拥有充分的选择自由，而并非“一对一”“点对点”的运作模式。

3 合作内容

主席单位、核心单位通过为成员单位提供医疗服务、人才培养、科研合作、管理培训、专科建设等方面的指导，促进优质医疗资源共享和下沉基层。具体合作内容和费用由合作单位间协商确定。合作协议由医院层面签订。

3.1 医疗服务

(1)患者转诊。主席单位、核心单位与辐射范围内的成员单位建立“上转下”和“下转上”的通道，对上转患者实行优先接诊、检查和住院，将疑难危重症转向上级医院，将需康复的患者及时转回下级医院，复诊可在下级医院完成。(2)远程会诊。在统一的远程会诊平台进行，由下级医院发出申请，上级医院在约定时间进行。(3)专家坐诊。上级医院专家每月、每半月或者每周在固定的时间赴下级医院出门诊，为适宜患者在当地开展手术。(4)义诊。上级医院单独或者联合下级医院专家共同组织。

表1 长三角医院协同发展泌尿外科联盟作用发挥评分表(n=14)

3.2 人才培养

随着新冠疫情的常态化管理和远程通信技术的发展，在传统的短期培训、操作实训、继续教育项目基础上，越来越多地开展远程人才培养，例如远程疑难病例讨论、远程教学查房、手术直播、远程学术会议等。专科联盟内的远程大查房每月一次，由轮值主席单位召集，提前3天在联盟内发出通知，联盟内200余个单位全部参加。远程小查房由4个主席单位单独召集，每周进行，由小联盟的成员单位参加。

3.3 学科建设

主席单位、核心单位主要协助成员单位进行重点专科建设，结合其周边居民人口学特征和常见病、多发病特点，发展重点亚专业，开展铥激光前列腺切除、微通道肾结石激光碎石、男科显微外科手术等泌尿外科新技术，凸显专科特色，实行错位发展，形成竞争优势。

3.4 科研合作

以临床研究合作为主，主席单位和核心单位主要负责多中心临床研究的研究设计、执行和质量控制，成员单位参加临床多中心研究，提供样本和数据。此外，主席单位和核心单位为成员单位提供科研选题、科研方法等培训，支持、指导成员单位独立申请科研项目。

3.5 管理培训

主席单位、核心单位定期开展管理培训，派出专家到成员单位巡查指导；成员单位的管理者可通过参加联盟内管理培训，到主席单位、核心单位挂职、进修等方式学习管理知识，提升联盟的整体管理水平。以上海市第一人民医院为例，出版《长三角评论》，定期开设质量管理圆桌论坛，传播医院管理的先进理念和各大医院的实践经验，论坛均邀请核心单位和成员单位现场参加，并可远程学习。

3.6 智慧平台

打造5G技术支持下的直播平台、云视频平台和云影像，开展5G手术直播、远程会诊、远程会议、远程查房、远程影像资料调阅等，为专科联盟的数据共享提供了便利。

4 建设成效

长三角医院协同发展泌尿外科联盟成员范围不断扩大，目前已吸引江浙沪皖240余家医院参加，甚至吸引山东、贵州等地医院参加，形成“泛长三角”的专科联盟。联盟主席单位年接收核心单位和成员单位进修40人次～60人次；年开展联盟内远程大查房12次，小查房近50次；年牵头长三角泌尿外科联盟成员单位开展课题研究10余项；推广了经尿道激光前列腺切除术、微通道肾结石激光碎石、男科显微外科手术等泌尿外科新技术。在课题组采用方便抽样开展的调查中，联盟单位对联盟建设效果的评分(满分为7分)如表1所示，长三角医院协同发展泌尿外科联盟在提高泌尿外科诊疗水平和服务能力、缓解患者住院难问题、适宜技术推广方面的评分分别达到了6.71分、6.50分和6.29分。

5 发展思考

长三角医院协同发展泌尿外科联盟的建设，对于形成补位发展模式，提升重大疾病救治能力，落实分级诊疗具有重要意义。为把专科联盟做实，做成利益共同体、责任共同体、发展共同体，形成责、权、利明晰的区域协同服务模式，需要继续加强以下四方面的工作。

5.1 加强政府主导

推动长三角健康一体化发展离不开政府的政策支持和引导。要进一步建设强大的专科联盟，应强化政府责任，做好政策顶层设计与制度安排。一是在组织建设上：(1)可在长三角区域合作办公室下设长三角健康协调会，每年召开1次～2次，由三省一市的卫健委领导参加，作为长三角健康一体化的决策层，同时作为长三角诸多专科联盟包括泌尿外科联盟的领导机构。(2)协调会下设办公室，具体负责专科联盟建设等具体事项的推进。(3)各医院指定专门处室，例如对外合作处，负责与长三角健康协调会办公室对接，指导本单位的专科联盟建设。(4)泌尿外科联盟设立理事会作为最高领导机构，由长三角各地卫健委代表、成员单位法人代表及专科主任代表组成。二是在制度建设上，要明确政府监管和问责制度，确保长三角区域优势专科资源的共享和整合。三是在资源支持上，长三角健康协调会可设立专科联盟发展专项基金，加大对专科联盟的财政支持[11]。

5.2 完善专科联盟的运行模式

一是主席单位仍可采用目前三省一市各一家的模式，实行轮值制。但要求主席单位为该省泌尿外科领域综合实力排名前三的医院，且可根据其对联盟的投入、服务和贡献对主席单位进行动态调整。二是成立泌尿外科联盟管理办公室，负责联盟的日常运转和各类信息统计工作。三是可探索建立专病联盟[12]、亚专科联盟、技术联盟、项目联盟等子联盟，在专科联盟统一框架下开展工作。四是开展基于专科层面的医疗质量标准化评价，找出医疗质量中的优势与薄弱环节，指导联盟单位有针对性进行医疗质量改进，提高区域医疗服务的同质化、一体化水平。

5.3 加强平台建设

一是建设远程协作的平台。将远程协作平台直接安装在科室内甚至医生的电脑和手机上，实现专科与专科的直接对接，随时可发起会诊、病例讨论、学习交流，促进线上线下融合。二是要充分探索虚拟医疗与远程医疗技术的切入方式，在成员单位医生进行各类检查和手术操作时，能为其提供远程指导，甚至在成员单位出现报警或特殊情况时，主席单位可以快速切入，远程提供救治方案。

5.4 加强考核评估

考核可以分为对专科联盟的考核和专科联盟内部的考核两个层次实施。一是对专科联盟的考核。建议由长三角健康协调会组织实施。长三角健康协调会应明确专科联盟的考核办法和考评指标体系，从组织建设、制度建设、学科建设、人才培养、科学研究、平台建设等方面对专科联盟进行考核，重点考核专科技术开展、双向转诊、专家资源下沉和县级医院能力提升等方面。定期对专科联盟进行考核，并将考核意见反馈给联盟，协助其改进提高。二是长三角医院协同进行联盟内部的考核。由联盟的轮值主席单位组织实施。考核合格的成员单位，优先享受联盟更多资源。同时建立联盟成员单位的退出机制，连续两次不合格者退出专科联盟。专科联盟每年发布最新联盟单位成员名单，并实行授牌，切实促进专科联盟的高质量发展。