亚定点医院在重大突发公共卫生事件中的实践探索

—— 李 鸣 贺 华 马宗奎 孙 辉 毛 冰 范 晶 王汉祥 刘 艳 王 荣 黄 兵 程惠玲 陈 蕾 唐 蔚 武 宇 沈 波*

上海本轮疫情发生以来，新型冠状病毒(以下简称新冠病毒)阳性感染者迅速增加，截至2022年4月30日，已累计报告阳性感染者57万余例。对阳性感染者“应收尽收”是尽快切断传染源、阻断社区传播、控制疫情蔓延最有效的方法。为有效落实隔离救治工作，同一时点内，上海市已设置8家市级定点医院和32家区域性定点医院，总床位数2.3万张，并在短期内建成方舱医院120个，床位数约30万张。鉴于定点医院床位紧张，方舱医院医疗救治条件有限，为确保能快速实施分级、分层、分流的医疗救治工作，在方舱医院中建立亚定点医院作为衔接方舱医院和定点医院的缓冲区域，可以尽早阻止疾病进展，尽早转诊分流重症倾向或重症患者，尽早对重症患者进行医疗处置，最大限度提高治愈率，降低病重率和病死率。上海市政府将4家方舱医院改造为“亚定点医院”，提供收治床位数6 700张[1]。

湖北援沪医疗队于2022年4月3日抵达上海，4月6日接管新国际博览中心方舱医院W1、W2、W3舱，床位数4 500张。4月21日W1方舱医院经过2天改造后，确定为亚定点医院，床位数960张，由湖北援沪医疗队负责医疗救治任务。本研究结合W1亚定点医院的运行效果，探讨其实际作用、存在问题以及对策建议，为后期亚定点医院的建设管理提供借鉴。

1 亚定点医院建设需求分析

1.1 方舱医院医疗救治条件存在局限性

控制源头、切断传播途径，是传染病防控的治本之策。坚决做到应收尽收、应治尽治，是彻底战胜疫情的关键之举。实践证明，在新冠病毒感染者的隔离救治中，方舱医院以其建设周期短、提供床位多、运转效率高等特点发挥了至关重要的作用[2]。鉴于上海本轮疫情呈现患者人数多、症状轻的特点，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》标准，方舱医院功能、定位较以往有所改变，收治的患者病情相对稳定，主要为符合无症状感染者和轻症的诊断标准，且不合并严重心、脑、肝、肾等基础性疾病，能够生活自理、自由活动[3]。因此，相对于定点医院，方舱医院在药品、耗材、医疗设备等方面的配置标准偏低，医疗救治条件存在局限性。

1.2 定点医院床位不足

定点医院医疗设施设备完善，药品齐全，监护抢救能力强，但其床位数，尤其是重症床位数及其配套的救治资源相对较少，收治患者数量有限。面对上海人口数量多、老龄化程度深，常住人口中60岁及以上人口占比超23%，老年人疫苗接种率低的现状，加之奥密克戎具有传播快、隐匿性强等特点，随着疫情发展，短期内可能出现大量不适合方舱医院收治的患者。例如高龄、合并严重基础性疾病、新冠肺炎合并高危因素、需要大量护理等特殊患者，需要转至定点医院进行急症医疗诊治，但定点医院床位数难以负荷，极易形成医疗资源挤兑。

1.3 患者救治需求量大，且多样性强

实际运行过程中，W1、W2、W3方舱医院收治了大量年龄大、基础疾病复杂、病情变化快或者出现重型早期预警指标等情况的患者，此类患者滞留方舱医院内，病情快速恶化可能性大，需要更多药物治疗方法，加强护理，严密监测病情，显著加大方舱医院医护人员工作量；按常规方舱医院床护比1:0.2，医护比1:5的人员配置标准，很难保障医疗安全。同时，受制于方舱医院的医疗资源配置条件，可能导致病情观察、辅助检查、急症抢救等诊疗工作出现不及时，甚至无法完成等情况，患者生命安全存在较大隐患。综上，在重大突发公共卫生事件中，建设亚定点医院成为保障医疗救治，缓解医疗资源紧张的解决方案之一。

2 亚定点医院面临的挑战

与普通方舱医院不同，亚定点医院收治的患者具有年龄大、严重基础疾病种类多、护理需求大、病情变化快、潜在风险高等特点。重点工作是对高危患者严重基础疾病稳定期治疗、病情观察、生活护理以及突发事件的临时处置等。因此，亚定点医院运行面临诸多挑战，具体如下：

2.1 患者入院筛选难度较大

运行初期，各区送至亚定点医院的患者，存在筛选过程粗略、病史信息不详、患者评估不全面等问题。在办理入院时，因一次入院患者人数较多，工作量大，有些严重疾病难以迅速作出准确评估，且受到场地、设施设备及车辆环境的影响，患者收治入院后筛查的难度较大。

2.2 患者入院后病情监测受限

亚定点医院多由体育场、展览馆等场地改建，场地大、床位多，医疗设施设备配置情况相对不足，普遍存在急诊检验及影像学检查不及时等情况，不利于对潜在风险患者的病情进行及时观察、监测，患者病情变化的发现、处置可能存在滞后性，存在医疗隐患。

2.3 对医疗护理人员配置、培训要求更高

普通方舱医院床护比为1:0.2，医护比为1:5。目前，亚定点医院无明确床护比、医护比及护工配置标准要求，根据实际情况，湖北省医疗队按照普通方舱医院医护1：5的标准配置医护人员。但收治患者中90岁以上老人占比超过30%，病情较复杂，且不能完全自理的老人、残疾人较多，跌倒坠床等不良事件发生率较高，护理工作量大，医护人员不足。同时，医护人员来自不同的医院，从事不同的专业，工作习惯、方式存在差异，院感防控知识、医疗护理制度及流程熟练程度不一致，难以保障诊疗同质化。此外，部分护工存在院感知识缺乏，重视程度不够，岗前培训不足等问题，导致出现不规范操作，甚至违背院感防控基本原则。

2.4 信息化支持程度不够

相对于普通方舱医院，亚定点医院的患者基础疾病多，病情变化快，要求电子病历系统、电子医嘱系统、领药系统等更加便捷完善，在患者常规治疗、抢救过程中，提升效率，严格执行医疗核心制度，及时对患者进行诊治，消除潜在医疗风险。

2.5 转至定点医院患者时限要求高

相较于普通方舱医院，亚定点医院作为定点医院的中间缓冲单位，收治的患者病情较重，极易出现急危重症，且此类患者群体较大。因此，经评估为不适合在亚定点医院治疗的患者，需及时转至定点医院诊治。在转出过程中必须保证流程通畅，快速完成，否则可能出现病情急速恶化，危及患者生命安全。

2.6 院感防控要求更高

一方面，亚定点医院为临时改建，院感防控条件有限[4]。另一方面，亚定点医院每日出入院、转院患者人数多，医护人员、物资保障人员、陪护人员、保洁人员等进出舱的频率均高于其他类型医院。同时，各类人员素质存在差异，归口培训、监管部门不一致，增大了院感风险防范难度。

3 W1亚定点医院收治标准及运行效果

按照《新冠肺炎方舱医院设置管理规范(试行)》文件规定，W1亚定点医院主要接收确诊病毒性肺炎轻症和普通型病例(含合并严重基础疾病患者)，具体收治标准为：(1)新冠状病毒肺炎普通型患者；(2)伴有严重心、肝、肺、肾、脑等重要脏器的基础疾病但处于稳定期的，不包括需要血液透析和放化疗的患者；(3)不需要外科手术治疗和内镜、介入治疗的急性疾病患者；(4)非高危孕产妇。通过对新冠肺炎和基础疾病进行评估观察和综合治疗，达到隔离传染源、早期识别重症倾向、及时进行综合治疗的目的。

面对新挑战、高要求，W1亚定点医院实施了优化医护力量，强化急救能力培训，重点患者筛查管理，床位分区管理，应急预案演练等各项工作。同时，为缓解医疗服务供需矛盾，保障特殊患者得到及时有效救治，亚定点医院与仁济医院建立了急诊绿色通道，并制定了“两级缓冲、双向转诊”的工作模式。“两级缓冲”即方舱医院、亚定点医院对患者两次缓冲，完成分层分类诊治，缓解定点医院医疗资源挤兑情况，保障新冠病毒感染者得到及时救治。“双向转诊”即亚定点医院与定点医院施行双向转诊，亚定点医院患者达到转院标准时，及时转至定点医院救治，保障患者生命安全；患者病情稳定后，可转回亚定点医院进行观察及康复期治疗，提高定点医院医疗资源使用率。具体转定点医院标准为：(1)新冠肺炎重型及危重型患者；(2)伴有严重心、肝、肺、肾、脑等基础疾病，包括血透，或慢性器官功能障碍急性加重患者；(3)各种急诊，如急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞、急性消化道出血患者；(4)高危孕产妇；(5)无自主生活能力患者；(6)精神疾病、狂躁症患者；(7)无人照护7岁以下儿童；(8)儿童出现持续高热，气促、嗜睡、惊厥、拒食或喂养困难，有脱水征等情况；(9)具有潜在威胁生命的各类临床情况。

截至5月2日，W1亚定点医院累计收治患者1 070人，其中年龄大于70岁的患者365人(35%)，已出院患者210人(19.63%)，转至定点医院患者63人(5.89%)，实现患者零死亡、援沪医疗队员零感染目标。该数据表明，在上海新冠疫情早期，方舱医院可以隔离治疗绝大多数感染者，但仍有数量庞大的患者不适合在方舱医院治疗，也无法全部转到定点医院救治。这部分患者经评估后，转至亚定点医院，通过观察和治疗，大部分患者能够得到有效救治。由此可见，在应对重大突发公共卫生事件中，当定点医院床位不足时，亚定点医院可以作为定点医院的有力补充和缓冲，为病情相对复杂、严重的患者提供分层分类、高效及时的医疗服务，缓解定点医院医疗资源紧张的困境。

4 亚定点医院建设运行思考与建议

通过W1亚定点医院的实践，结合武昌方舱医院管理经验和武汉大学人民医院“双分诊、双缓冲”工作经验[5]，特提出“三个快、三个准、三个全、三个稳”的十二字管理方案，为亚定点医院的建设运行提供参考。

4.1 做到“三个快”

一是建设快。在疫情发展早期，行动越快、控制越早，疫情扩大的可能性就越小。紧急需要时能快速建成符合要求、区别于普通方舱和定点医院的亚定点医院，亦可由平战结合医院快速转换为定点(亚定点)医院，做到应收尽收，实现床等人；二是收治快。出现疫情立即筛查，尽快落实对阳性感染者的收治隔离，减少和阻断社会面传播，防止疫情进一步扩大，同时早期治疗干预也有利于患者较好康复；三是转诊快。亚定点医院需指定至少一个综合实力强的转诊定点医院。定点医院每日需给转诊患者预留床位，同时建立完备的转诊制度及顺畅的转诊流程，患者出现突发情况可快速转诊，最大限度保障患者生命安全。

4.2 确保“三个准”

一是分类准。根据亚定点医院收治标准，准确迅速对各类患者实施分级分类收治，特别是针对高龄、有基础疾病等有特殊疾病的特殊人群，要尽早进行筛选和分类，避免病情过重带来的医疗风险和挑战；二是信息准。建立亚定点医院信息化建设标准，建设一体式医护工作站，实现患者自主服务[6]，医疗、设备、药品、人员等管理实现信息化和智能化；三是管理准。亚定点医院重点工作是对高危患者基础疾病治疗、病情观察及护理、突发事件临时处置等，患者具有年龄大、基础疾病多、护理需求多、病情变化快等特点，医疗护理工作应针对其特点，精准管理，保障医疗质量与安全。

4.3 争取“三个全”

一是专业全。亚定点医院患者疾病往往涉及多个专科，需要多个专科医生协同完成诊疗工作；对危急重症患者舱内值班人员能迅速采取气管插管等抢救措施；对疑难病例有专家MDT团队，协同保障患者生命健康。二是体系全。建立包括医疗、护理、感控、总务后勤、信息等部门在内的较完善的协作体系，各部门通力协作；三是关怀全。建立舱内临时党支部、志愿者组织等，关心帮助每一名患者，体现人文关怀，打造互帮互助、共战疾病的亚定点医院文化。

4.4 实现“三个稳”

一是交接稳。目前亚定点医院规模大、床位多，在院患者及每日出入院患者数量多，方舱医疗队的轮换交接、舱内班次交接、患者入出院的交接均需稳妥，避免出现医疗差错事故。二是运行稳。制定并执行各项制度，并在运行中持续改进，流程简洁明了易于执行，保障亚定点医院平稳高效运行。三是队伍稳。亚定点医院工作压力大，医疗队员失眠及焦虑情绪较普遍，可对队员做心理培训、心理咨询及治疗，引导正能量，对于队员突发疾病安排对口医院优先诊治，保障队员健康，建立稳定的医疗队伍。

5 小结

亚定点医院作为介于方舱医院、定点医院之间的补充，通过采取“两级缓冲、双向转诊”的工作模式，组织方舱医院、亚定点医院及定点医院三级协作，实施“三个快、三个准、三个全、三个稳”的亚定点医院管理方案，促进新冠肺炎感染者分层分类治疗，提供及时、有效、适宜的医疗服务，缓解定点医院运行压力。湖北援沪医疗队的实践探索，可为重大突发公共卫生事件中亚定点医院的建设运行提供参考和借鉴。