全髋关节置换术中并发压力性损伤的相关危险因素分析

郑美芬，郭丽华，程丽霞

全髋关节置换术(THA)可重建髋关节正常功能，将组织结构形态恢复，但该术式在术中需长时间侧卧位，并受多种因素的影响导致局部硬结、潮湿、水疱等，在术中有较高的压力性损伤发生风险[1-2]。研究指出，住院病人的压力性损伤发生率在1%～11%，而术中压力性损伤发生率达4.7%～66.0%[3]。且术中压力性损伤不仅会对THA治疗效果造成影响，还可加重THA病人的疼痛程度，对病人的术后恢复不利，同时也会增加护患纠纷[4-5]。因此，寻找THA术中并发压力性损伤的危险因素十分重要。既往研究显示，骨科手术病人术中压力性损伤与手术体位、年龄等因素有关[6]。但上述因素并不能有效指导THA术中压力性损伤预防干预措施的拟定，还需寻找其他危险因素。本研究探讨THA术中压力性损伤的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准，选取2020年1月—2021年6月在医院行THA的113例病人为研究对象。纳入标准：择期手术病人；术中取仰卧位；首次接受手术治疗。排除标准：全身多处骨折；术前存在皮肤无压力性损伤；合并严重感染或水肿；合并精神疾病或认知障碍；二次手术；合并其他严重皮肤性疾病。知情同意书均由病人、家属签署。113例病人中男64例，女49例；年龄42～79(57.83±4.89)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级[7]为Ⅰ级85例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例。

1.2 方法

1.2.1 压力性损伤评估及分组方法 参照标准[8]评估压力性损伤发生情况。Ⅰ期：受压处皮肤完整，但存在不褪色红斑；Ⅱ期：受压皮层部分缺失，伤口处湿润，呈粉红色，出现浆液性水疱或伴真皮层暴露；Ⅲ期：全层皮肤缺失，脂肪、肉芽组织可见，组织边缘内卷，暴露肌肉、筋膜、韧带等；Ⅳ期：全层组织或皮肤缺失，肉眼可见骨、肌肉、筋膜等，出现腐肉或焦痂；Ⅴ期：压力性损伤不可分期；Ⅵ期：组织深部损伤。将发生压力性损伤病人纳入发生组，反之则纳入未发生组。

1.2.2 基线资料统计方法 统计发生组与未发生组病人的性别(男、女)、年龄、体质指数(BMI)、ASA分级(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级)、吸烟史[有、无，吸烟指数>200为有吸烟史]、饮酒史(有、无，女性每天饮酒量达20 g，男性每天饮酒量达40 g，或2周内大量饮酒)、基础疾病(有、无，如高血压、糖尿病等)、术中出血量、空腹时间、手术时间、术中低体温(是、否)。

2 结果

2.1 THA术中压力性损伤发生情况 113例THA术中并发压力性损伤20例，占17.70%。

2.2 THA术中压力性损伤发生组与未发生组病人的基线资料比较 本研究结果显示，THA术中并发压力性损伤发生组与未发生组病人BMI、空腹时间、术中出血量及术中低体温比较，差异有统计学意义(P<0.05)，组间性别、年龄、ASA分级、吸烟史、饮酒史、基础疾病、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 THA术中压力性损伤发生组与未发生组病人的基线资料比较

2.3 THA术中并发压力性损伤危险因素的Logistic回归分析 将THA术中并发压力性损伤作为因变量(发生=1；未发生=0)，将基线资料比较差异有统计学意义的作为自变量并赋值(见表2)。Logistic回归分析结果显示，BMI高、空腹时间长、术中出血量多及术中低体温均是THA术中并发压力性损伤的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值情况

表3 THA术中并发压力性损伤危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

压力性损伤是指身体局部组织因受摩擦力、压力或剪切力等导致骨隆突出处的皮下组织或皮肤发生局部损伤，对手术的顺利进行不利，同时可增加术后护理费用，增加医患纠纷风险[9-10]。因此，寻找THA术中压力性损伤发生的危险因素十分必要。有研究对80例中老年骨科手术病人进行观察，结果术中发生压力性损伤26例，占32.50%[11]。本研究结果显示，113例THA术中并发压力性损伤20例，占17.70%，较上述研究结果低，可能受纳入对象的条件设置有关，但仍提示THA术中有较高的压力性损伤发生风险，临床需加以重视。本研究比较发生组与未发生组病人的基线资料后，Logistic回归分析结果显示，BMI高、空腹时间长、术中出血量多及术中低体温均是THA术中并发压力性损伤的危险因素。

3.1 BMI对THA术中并发压力性损伤的影响 BMI较高的病人可能会因自身的皮下脂肪较厚，在术中因长时间的压迫后，导致压迫点供血不畅，且BMI较高的病人肌肉组织弹性较低，在术中皮层挤压力过大，且耗氧量较大，加上局部缺血、缺氧，可增加THA术中压力性损伤发生风险[12-15]。对此，建议应加强病人的基本信息评估，在术前应减轻BMI较高病人骨隆突部位的剪切力及压力，或可对降低THA术中并发压力性损伤风险有所帮助。

3.2 空腹时间对THA术中并发压力性损伤的影响 空腹时间较长可能会导致病人出现水电解质失去平衡，引起组织灌注不足，减慢血液循环速度，血流速度降低，导致THA病人术中机体组织处于水肿或低蛋白状态，皮肤弹性较差，且皮肤对压力的耐受性降低，进而增加压力性损伤发生风险[16-17]。对此，建议在术前应为病人制订针对性饮食计划，在术前应确保病人的饮食，避免长时间的空腹状况，以降低THA术中并发压力性损伤风险。

3.3 术中出血量对THA术中并发压力性损伤的影响 术中出血量多的病人可能会导致局部的皮肤血液供应不足，组织血流灌注低，加上THA术中局部组织被长时间压迫，血液再灌注不足，发生超氧阴离子，损伤受压皮肤组织，从而增加术中压力性损伤发生风险[18-19]。因此，建议在术中应规范THA操作，提高手术成功率，缩短手术时间，减少术中出血量，对于术中出血量较多的病人，护理人员可按摩病人受压部位，以促进压迫部位血液循环，或可对降低THA术中并发压力性损伤风险有所帮助。

3.4 术中低体温对THA术中并发压力性损伤的影响 术中冲洗液、麻醉及输注液均可导致机体处于低温环境，导致外周血管处于收缩状态，导致肢体末梢的血液循环发生变化，同时降低皮肤的抵抗力，增加术中压力性损伤发生风险[20-21]。因此，建议在术中应注意保暖措施，尽量促使病人处于正常的保温状态，避免低体温延缓血液循环，以降低术中压力性损伤的风险。

综上所述，BMI高、空腹时间长、术中出血量多及术中低体温均是THA术中并发压力性损伤的危险因素，应为病人制订饮食计划，避免长时间空腹，同时术中应规范操作并提供必要的保暖措施，可能对降低病人术中压力性损伤发生风险有所帮助。但同时本研究存在纳入的因素并不全面，在后续的研究中还需进一步增加因素，分析THA术中并发压力性损伤的危险因素，以指导临床预防干预措施的拟定。