基于IMB模型的自由体位分娩健康教育方案的构建

唐 颖，唐雯颖，王 婷，廖红伍

目前，我国剖宫产率虽有所下降，但选择性剖宫产率还在上升[1]，且占有一定的比例[2]。而自由体位分娩能够减轻孕妇分娩疼痛、缓解其情绪，使产妇的身心状态处于最佳状态，降低剖宫产率，改善妊娠结局[3]。由于进行自由体位分娩需要孕妇有较好配合度及了解，但国内外研究表明大多数孕妇对自由体位分娩知晓度不足，并且对自由体位分娩存在陌生感及不信任感，阻碍自由体位分娩推广应用[4-6]。1992年由JD费 舍尔和WA费舍尔提出的信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)是一种系统、科学、规范的健康教育方式，该理论进行的干预转变了以往“重知识、轻行为”的不平衡状态[7-8]。在对行为和影响因素关系进行分析的时候，可通过使用IMB模型实现，进而可对相关行为进行推测，探究行为干预的最优方案。因此，本研究旨在通过专家函询，构建基于IMB模型的自由体位分娩健康教育方案，为临床产科自由体位分娩开展提供科学依据。

1 方法

1.1 成立课题研究小组 成立研究小组，由9人组成，包括1名妇产科护理专家、2名妇产科医生、3名助产士、1名护理管理者及2名护理研究生组成。主要任务为初步拟定方案、定期审查、选择专家、编制专家咨询表等。

1.2 文献回顾 使用中文检索词“健康教育”“护理”“干预”“自由体位”“待产体位”“分娩体位”等检索中国知网、万方、维普等中文数据库。使用英文检索词“health education”“nursing”“intervene”“freedom in position”“labor positions”“Birth position”等检索 PubMed、MedLine、Springlink、Cochrane 等英文数据库。通过文献回顾及小组讨论初步构建本健康教育方案条目。

1.3 专家函询

1.3.1 编制专家函询问卷 按照基于IMB模型的自由体位分娩健康教育方案初稿制定专家函询问卷，本研究内容划分为3部分。①致专家信：介绍本课题研究目的、意义、背景及目标等。②专家评分表：本研究分为信息、动机及行为3阶段，具体内容总计39条，采用Likert 5级评分法，针对每个项目的重要性，让专家进行评估和评分，并设置专家意见栏。③专家一般情况调查表：包含专家基本信息调查表、专家判断依据及专家熟悉度。

1.3.2 专家纳入标准 本研究拟邀请在妇产医学、妇产科护理、助产学、护理管理以及孕妇健康教育等方面有系统的科研基础或者工作经验丰富护理专家和医生。专家纳入标准：①具有本科及以上学历、中级职称及以上的护理人员；②具有本科及以上学历、副高级及以上职称的医师；③从事相关工作10年及以上者；④同意参加此次咨询者。

1.3.3 条目筛选与修改 本次函询共进行2轮，函询问卷通过邮件及面对面方式发放给专家进行填写。第1轮专家函询完毕后按照专家给出意见，通过课题小组探讨，针对方案进一步完善与修改。纳入标准：①每个指标的重要性赋值均数≥3.5、变异系数≤0.25；②专家提出新添或删除指标，根据本小组最终讨论结果决定。为防止重要条目被删除，若其中一个衡量标准不符合条目，或以上2个衡量指标符合不删除要求，但有个别专家意见偏差大，课题组根据科学性及实用性等原则，与专家沟通后，尊重专家意见，小组讨论决定取舍。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析，采用问卷有效收回率及专家意见提出率进行专家积极性的描述，权威系数(Cr) 用来描述专家权威性，权威系数=(判断系数+熟悉程度)/2。指标构建的变异程度用变异系数(CV)表示，肯德尔系数用来表 示专家意见一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共邀请湖南省及河南省的15名专家，专家年龄33～56(41.19±6.39)岁；工作时间10～29(19.56±7.22)年；本科8人，硕士7人；中级职称3人，副高级职称8人，正高级职称4人。详见表1。

表1 专家函询一般情况(n=15)

2.2 专家积极性 专家积极性通过发放专家函询表，专家对本研究的关注度及配合度，通常用有效回收问卷率及专家提出建议率来表示，问卷回收率>70%，说明专家积极性较高。本研究共函询15名专家，发放了两轮问卷，回收率均为100%。第一轮问卷咨询共有10名专家提出意见，第二轮问卷函询有1名专家提出意见，表明专家参与此研究积极性较好。

2.3 专家权威程度 专家权威程度(Cr)可通过专家判断依据(Ca)和专家熟悉程度(Cs)进行体现。其数值越高，代表专家函询权威程度越好，专家的意见越具有参考价值。通常函询结果认为可信时权威系数Cr≥0.7[9]。本研究第一轮专家函询的判断依据为0.93，专家熟悉程度为 0.78，权威程度系数为0.85；第二轮专家函询的判断依据为0.93，专家熟悉程度为 0.79，权威程度系数为0.86，Cr>0.7，说明本次咨询可信度较高。

2.4 专家意见协调程度及显著性 肯德尔和谐系数(Kendall′s coefficient of concordanceW,Kendall′sW)和变异系数(CV)反映专家意见的协调程度。Kendall′sW取值为 0～1，Kendall′sW值越大表明专家对指标的一致性和认同度越高，说明专家意见较一致。条目重要性评分的均数越高说明指标越重要；变异系数越小说明专家一致性越高[10-11]。见表2。

表2 两轮专家函询意见协调程度

2.5 第一轮函询结果 第一轮专家函询包含3个一级条目、12个二级条目、24个三级条目，经过函询收到20条修改意见。①一级条目专家意见统一，无修改。②二级条目专家共提出了3条建议，其中增加了1项指标，修改了2项指标，删除了1项条目。增加了二级指标“自由体位与分娩辅助用具等综合运用”；将“评估信息干预情况”修改为“评估信息干预有效性”，因为通过干预了解信息干预有效性，孕妇对信息接受程度很重要；“增强孕妇分娩应对能力”修改为“训练孕妇自由体位分娩技巧，增强其分娩时的应对能力”。删除了“评估孕妇基本情况”这一条目，应放在研究一般情况中，经讨论采纳专家意见。③三级条目专家共提出了17条建议，其中增加了4个条目，修改了10个条目，删除了3个条目。在信息干预的新增二级指标“自由体位与分娩辅助用具等综合运用”增加“自由体位分娩联合分娩球的应用”和“自由体位分娩联合助行器等的应用”2个三级条目。在“动机干预”中的“无意图期”中可增加“通过一些激励方式(如成功案例、同伴教育等)来引导激发孕妇自由体位的需求”，采纳专家意见，并完善相关内容。在“动机干预”中的“维持期”中增加“自我评估，总结经验，比较行为转变前后差异，激发孕妇的主观能动性”。信息干预中修改了3个条目，动机干预修改了5个条目，行为技巧干预修改了2个条目。删除了信息干预中“评估孕妇基本情况”的建立详细个人档案，“评估孕妇对孕期健康教育需求”“了解孕妇妊娠情况，有针对性进行护理，观察孕妇孕期变化”“告知孕妇产检日期，发生异常情况及时就诊”3个三级条目，放于一般情况中。经课题组讨论，对以上指标进行了修改。

2.6 第二轮函询结果 经过第二轮专家函询，收到1名专家提出2条建议，其余专家意见趋于一致。主要修改为将“自由体位分娩应用”修改为“自由体位分娩应用选择技巧”；“自由体位与分娩辅助用具等综合运用”修改为“自由体位与分娩辅助用具等综合运用选择技巧”。经课题组讨论采纳该建议。最终形成基于IMB模型的自由体位健康教育方案，指标重要性赋值均>4.0，变异系数均<0.25。具体内容见表3。

表3 基于IMB模型的自由体位分娩健康教育方案

(续表)

3 讨论

3.1 方案可靠性和科学性 本方案以IMB模型为框架，结合横断面调查和德尔菲专家函询形成最终健康教育方案。本研究共邀请了15名专家进行咨询，符合德尔菲专家函询人数[12]，均具有10年及以上丰富工作经验，涉及临床医生、妇产科护理专家、护理教育、护理管理方向，说明专家具有丰富经验，专业覆盖广，意见及建议全面，具有代表性。经过专家函询，第一轮专家积极性为100%，有10名专家提出20条修改及补充建议；第二轮专家积极性为100%，有1名专家提出建议，2轮专家积极性均大于70%[13]，说明专家对本研究关注度较好，积极性比较高。两轮函询Cr值分别为0.85和0.86，Cr>0.7，说明本次咨询可信度较高。第二轮专家咨询后，各指标变异系数均<0.25，重要性赋值均>4.0，肯德尔系数为0.360；2轮肯德尔协调系数差异均有统计学意义(P<0.001)，说明专家意见趋于一致，健康教育方案内容可接受。

3.2 方案重要性 产妇在分娩过程会产生剧烈情绪波动，尤其对初产妇来说，缺乏生育经验，对正常分娩过程了解及认识不足，常会引起产前焦虑、恐惧、紧张等多种情绪[14]。这种强烈情绪影响不但导致近年来剖宫产率升高，而且还会引起胎儿不良反应[15]。如何帮助初产妇减少分娩带来的不良心理，选择正确分娩方式，提高阴道分娩率是产科研究的重点课题。现已有研究表明自由体位分娩可以降低剖宫产率，促进阴道分娩，提高分娩体验满意度，增加分娩能动性与控制感[16-17]；但由于各大医院人力、技术、资源的参差不齐，导致自由体位分娩推广不足，并且研究表明多数孕妇认为仰卧位才是正常分娩体位，对自由体位分娩认知感到陌生及不信任，导致对自由体位分娩知识知晓程度较低，从而阻碍了体位分娩发展[18-19]。虽然现有相关研究工具可用于评估孕妇对自由体位分娩知信行情况[20]，但并没有相应成熟的健康教育方案对自由体位进行宣教。因此，有必要为产妇提供安全、可靠、科学、有针对性的自由体位健康教育支持。

3.3 方案可行性 本研究基于IMB模型进行构建，该模式是在通过向个体提供有利信息，从而改变个体态度和纠正行为[21]。陶美青等[22]研究发现，运用IMB引导健康教育联合自由体位分娩有利于提高分娩舒适度，促进自然分娩，提升产妇对孕期健康知识了解程度，从而改善妊娠结果，促进母儿健康。本研究运用IMB技巧模型，从信息、动机、行为3个方面入手，根据产妇个体情况及个人需求出发，对产妇孕期及分娩相关行为和影响因素关系进行分析，通过对二者关系进行明确，进而可对预防行为进行推测，探究行为干预的最优健康方案，因此该方案在理论上是可行的。通过小组讨论和文献研究对自由体位分娩产妇的健康教育方法进行归纳总结，并向相关研究领域的临床专家进行咨询，对健康方案进行完善，为方案的实施奠定基础。因此，该护理方案内容的应用具有可行性。

4 小结

分娩过程中采用自由位分娩可以促进产程进展，降低剖宫产率，改善分娩结局，但自由位分娩在我国尚不被广泛普及。现今对自由体位分娩宣教没有相应健康教育方案，本研究基于IMB技巧模型，运用德尔菲法经过2轮专家函询，最终确立了3个一级指标、12个二级指标、 24个三级指标的自由体位分娩健康教育方案指标体系。每个评价指标专家函询意见一致性好，结果科学、可靠、客观，可以为产科开展自由体位健康教育提供借鉴和指导，但其临床应用还需进一步的修改与完善。