基于COM-B模型对老年高血压病病人自我管理体验的质性研究

伍利蓉，游紫为，彭子怡，胡红娟

高血压病是全球一种常见的慢性疾病，世界卫生组织估计高血压将成为全球未来几十年最大的公共健康问题之一[1]。目前我国老年高血压病病人的血压控制情况并不理想，其高血压的患病率高达61.1%，但控制率仅11.3%[2]。已有研究表明自我管理行为差是导致老年高血压病病人血压控制不佳的主要原因[3]。有效的自我管理不仅可降低血压，对于提高病人的生活质量和促进医疗资源的有效利用更具有重要的意义[4]。但目前我国老年高血压病病人自我管理现状不容乐观，开展的研究类型主要局限于医务人员视角的量性研究，以致不能深入、全面、深刻地理解研究对象自我管理体验[3,5-6]。能力、机会、动机-行为模型(capability,opportunity,and motivation-behaviour model,COM-B模型)是由Michie等[7]提出的行为改变模型，其强调要想深入剖析影响个体行为的因素和作用机制应从能力、机会、动机三方面进行，因为能力因素(心理与生理能力，如知识、技能)、机会因素(物理和社会环境，如医疗和家庭支持)与动机因素(反射性和自发性动机，如自我效能)三者间相互作用，并直接或间接影响个体行为。目前该模型已被国外学者应用于某些行为阻碍与促进因素的质性研究，如阻碍药师进行心血管风险筛查因素的探讨等[8-9]。该模型为深度挖掘病人行为提供了一个合适的理论框架。本研究拟基于COM-B模型，采用质性研究的方法聚焦于老年高血压病病人的生活经历，从病人视角深入了解老年高血压病在自我管理中的真实体验，以期为老年高血压病病人自我管理干预提供新的视角和思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样，选取2021年2月—2021年5月在衡阳市某社区卫生服务中心就诊的老年高血压病病人进行半结构式访谈。纳入标准：①年龄60岁；②明确诊断为原发高血压病病人；③在社区居住时间≥6个月；④均采用降血压药物治疗半年以上；⑤知情且同意参加本次研究。排除标准：患有严重精神障碍性疾病和语言沟通障碍者。研究的样本量以资料饱和为原则，最终纳入13例老年高血压病病人。13名访谈对象的一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 本研究采用现象学研究法[10]，通过访谈收集资料，深入了解老年高血压病病人自我管理体验。以COM-B模型为指导建立本研究理论框架(见图1)，并参考赵秋利等[11]编制的高血压病人自我管理行为测评量表中维度条目和咨询高血压专家拟订访谈提纲。访谈提纲：①您是通过什么方式知道您患有高血压的？您认为您患高血压原因有那些？您能说说高血压有哪些危害吗？②您平时多久测量一次血压或者多久去看一次医生？您去(不去)测量血压或看医生的原因有哪些？③您重视自己的血压管理吗？为什么(不)重视？④家人关心您有高血压(病)吗？会采取什么方式来帮助您进行血压管理？⑤您血压不好的地方(病)您希望有医生护士来管您吗？希望用什么样的方法来管您？⑥如果每天要您测血压，教您做些动作，告诉您吃什么吃多少，您愿意配合吗？为什么？访谈前1 d由研究者本人通过电话、短信与被访者联系，取得其口头知情同意后由研究者推荐地点，本研究基于方便、安静的原则选择地点，13例访谈者都在社区卫生服务中心宣教室完成访谈。访谈时间平均为35 min左右。

图1 本研究COM-B模型框架图

1.2.2 质量控制和伦理问题 在访谈过程中研究者仔细观察被访者的表达方式、面部表情及肢体语言并做田野笔记，通过追踪性提问及探测性提问鼓励病人对问题进行详尽地回答，避免给访谈对象表情、言语等任何暗示，尽量体现研究对象的真实感受及行为表现。本研究已通过南华大学伦理委员会的审查。访谈开始前获得病人的知情同意，充分解释研究的目的、意义和大概访谈需要的时间，签署知情同意书。向病人说明参与的自愿性，在数据分析之前，病人拥有随时退出、撤回访谈录音和审核资料等权利。访谈录音资料仅用于研究，用编号代替病人姓名，保护其隐私。资料分析完成后将转录资料返回研究对象处核实叙述是否反映其真实体验，以确保资料的真实客观性。

1.2.3 资料分析 在访谈结束后24 h内将访谈内容转录为文字资料，依次为受访者排序A1～A13。由课题组另外一名成员进行检查、核对以保证转录内容的准确性，最后再反馈给研究对象确认。采用Colaizzi 7步分析法[10]对访谈资料进行分析，具体步骤：①转录访谈资料；②归纳有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④汇集编码后的观点；⑤写出详细的描述；⑥辨别类似的观点，升华主题概念；⑦返回研究对象处核实。

2 结果

本研究总访谈13次，转录文字约4.6万字，共提炼3个主题和6个亚主题：主题一，自我管理能力缺陷，包括对高血压疾病认识模糊和自我血压监测能力不足2个亚主题；主题二，自我管理动机不足，包括缺少血压管理的激励因素和迫于并发症的压力2个亚主题；主题三，自我管理支持缺乏，包括家庭支持不足和医疗支持有待加强2个亚主题。

2.1 主题一：自我管理能力缺陷

2.1.1 对高血压疾病认识模糊 高血压病病人对相关知识掌握越牢固，理解越透彻，其对疾病的自我管理就会越好。本次访谈发现3名受访者对高血压病的病因、并发症等知识认识模糊。A6：“我觉得血压高应该是受天气影响，在热天时血压还可以，但是天气冷血压就会高。”A7：“我患高血压有很多年，至于什么原因患高血压我现在也不清楚。”A1：“听别人说血压太高会引起脑卒中，这是真的吗？”A6：“高血压的危害是会引起血管破裂。”药物治疗作为血压控制中不可缺少的一环，对于血压的控制具有重要作用。但本研究发现2名受访者对药物相关知识缺乏和健康意识淡薄，以致没有做到遵医服药，A4：“我的药是我同事给我的，她有高血压买了好多药，就给了我很多盒，我就在吃那个(药)。”A11：“其他高血压病病人说开始吃只能吃便宜的降压药，要是一开始就用贵的降压药，以后只能用贵的降压药，所以我现在都是去药店里买便宜的降压药。”

2.1.2 自我血压监测能力不足 自测血压不仅可反馈病人采取的血压管理措施是否有效，也便于医务人员及时调整血压控制方案，从而提高病人治疗信心。本次访谈发现2名受访者不知晓自测血压的方法。A5：“医生要我买的手动血压计，但是手动血压计使用很复杂，我不太会用，感觉头晕时会去药店测量血压。”A10：“电动血压计我自己不会用，那是我儿子买的，以前都是他帮我测，现在他去外地工作，我就没有再测过。”2名受访者认为电子血压计所测的血压不准确，可能与他们并没有掌握正确的血压测量方法有关，A1：“我家里有电子血压计，我一般早上测两次血压，但是两次血压的值不一样(有时血压正常有时又高)。”A12：“血压计就是那个电子的血压计，那个血压计测的不准确。测的血压时高时低，我每次来社区测血压又正常，况且我的高血压病不严重，没什么感觉，所以就很少测量。”

2.2 主题二：自我管理动机不足

2.2.1 缺少血压管理的激励因素 高血压病作为常见慢性疾病，其症状主要表现为头痛、头晕等，不会引起病人严重不适，使得病人对血压管理的重要性认识不足，缺乏自我管理的激励因素。本研究中发现3名受访者因高血压知识受限和缺少榜样作用，对血压重视程度不够。A1：“听朋友说降压药副作用很大，没事就不吃降压药，我跟他一样感觉头晕、头痛时才吃药，感觉血压控制还可以。”A2：“我的高血压是遗传我父亲，我父亲都没有怎么重视血压管理，他认为这个血压反正治不好也不会危害生命。我现在也是这样，自己感觉还不错。”A7：“我每天都好多事，想起来就吃药，想不起来就不吃，他们(同事)说这个病没什么影响，而且现在这么多年也没出现严重的身体问题，也就不怎么重视自己的血压情况。”

2.2.2 迫于并发症的压力 高血压是脑卒中、肾脏疾病、心脑血管疾病独立的危险因素，而根据医务人员建议采取药物、饮食、运动等方式对血压进行自我管理能提前预防并发症的发生。本研究发现3名受访者是因为高血压的并发症对其身心健康和生活造成影响才开始重视血压管理。A5：“昨天在药房里测血压高压有180多，今天赶紧到社区医院看病，医生说我还是要坚持吃降压药，不要自己随便停药，不然会引发脑梗死。这真是太危险了，还是要坚持吃药呀！”A10：“我患高血压有20多年了，有一次头晕的特别厉害我就赶紧服用好几片降压药，引起低血压晕倒了，从那以后我就一直遵医服用降压药，现在想想还是很害怕。”A11：“我脑梗住了好几次院，每次医生都说要我把血压控制好，社区医生经常上门教我做康复训练和控制血压的措施，我现在自己照顾自己也减轻了家人的负担。”

2.3 主题三：自我管理支持缺乏

2.3.1 家庭支持不足 高血压的自我管理体现在生活中的方方面面，与日常生活密切相关，因此取得家人的理解与支持至关重要。但是8例受访者并没有得到相对应的家庭支持，主要原因是家人对高血压相关知识和降压技能不够了解。A3：“家庭成员都没有我对高血压知识了解得多，只有自己多注意疾病监测。”A13：“家里有水银血压计，刚买时知道如何使用，现在时间久又不会了，但是家里其他人也不会用”。2名受访者表示家人工作繁忙，在时间、精力等方面所能够给予他们的日常照顾和精神慰藉不足。A6：“以前吃完饭会自行外出锻炼，现在年纪大身体较弱，外出锻炼需要人陪，子女都忙不想给他们增加负担。”A8：“我在家照顾孙子，他看到医生就害怕，我就不经常到社区测血压”。2名受访者表示经济因素也是影响其提高自我管理的重要因素。A7：“我只是1名普通工人，1个月工资2 000元左右，降压药需要每天按时服用，负担较重。”

2.3.2 医疗支持有待加强 医务人员作为医疗信息的主要提供者，其与病人之间的良好关系被认为是获取有关其疾病和问题准确信息的关键。4名受访者认为医务人员过于繁忙，以至于没有时间详细讲解措施的具体内容。A5：“医生都很忙，有时排队几个小时等医生看病，医生看几分钟就结束，只是告诉我不要吃过咸的食物，少吃肥肉，多吃蔬菜和水果，但是具体吃多少、吃什么没有说。”A13：“我去拿药，医生让我根据说明书服药，是不是只要降压药吃完就好了，到现在我都没有明白降压药的服用方法。”有些受访者觉得大医院人多看病又贵，A1：“医院又贵人又多，做检查都要排很长的队，有些检查还要预约，也太难等了。”A3：“医院开的药比较贵，500多元的降压药在药店买只需几十元。”

3 讨论

3.1 社区老年高血压病病人缺乏自我管理血压的能力 能力在COM-B模型中主要是指知识与技能两方面[7]。本次访谈发现，病人由于缺少专业、正规、系统获取知识的渠道以致对高血压自我管理知识并不清楚，这与国外学者的研究结果相似[12-13]，将会对病人的健康造成极大隐患。而自我监测血压其作为《高血压防治指南(2018年修订版)》中的重点内容也是管理好血压应掌握的技能[14]，但是访谈对象普遍表示只听说过自测血压对于血压管理的重要性并没有掌握操作方法。医护人员可创新健康教育方式，采用创意视频、互动式讲座、示范训练、个别指导等符合老年特点的宣教方式，使其掌握高血压知识、树立正确健康观念；通过科普视频、角色扮演、情景模拟及一对一教学等方式，使老年高血压病病人掌握控制血压的重要措施(药物管理、自我监测血压等)，以提升病人疾病自我管理的能力从而促使他们坚定治疗的信念并积极进行自身行为改变。

3.2 社区老年高血压病病人自我管理血压的动机有待加强 动机因素是一种动态的、产生激励和引导个体选择和坚持某种行为的内在动力，其越高自我管理血压控制情况也越好[15]。根据COM-B模型其主要包括自发性动机和反射性动机且对行为具有直接作用[7]。本研究发现，部分受访者缺少自发管理血压的动机，主要是病人对于血压管理的知识掌握有限和缺少榜样激励作用，没有从科学层面上正确理解高血压病知识，激励自己管理好血压；而有些受访者由于获取的高血压病知识主要来自病友之间的交流和自身体验，得到医护人员的指导较少，以至于虽然采取措施但是并没有达到理想的效果，从而降低病人自我管理血压的动机性，且只有当其遭受高血压带来的身心伤害时才开始重视起来。因此，医务人员在对病人进行健康教育时应让病人了解高血压的危害，结合病人的实际情况采取个体化教育和同伴支持教育，为病人提供具有针对性、实用性、可操作性的血压控制措施，以激励病人提高自发性血压管理动机[16]；再者可借助“互联网+”对病人血压情况进行实时监测，根据其血压反馈情况对血压管理方式进行相应的调节，促进病人自我管理信心，让其坚持血压管理，从而有效地调节血压水平和控制疾病的发展。

3.3 社区老年高血压病病人自我管理需要家庭、社会的理解与支持 随着人口老龄化的加剧，高血压病作为我国老年群体中患病比例最高的慢性疾病[17]，长期的预防与控制在整个疾病的发生、发展中极为重要，但老年人由于年龄增长其行动力、记忆力及身心功能等都处于一个下降的阶段[18-19]，因此更加需要良好的社会支持协助其共同管理血压。但本研究发现部分受访者社会支持的情况不容乐观，主要与家庭成员对高血压知识不熟悉、医务人员过于繁忙、病人的经济状况不佳等因素有关。建议医务人员应鼓励病人家属积极参与老年高血压病病人的就诊、治疗、健康教育中，建立良好的沟通关系，以便其在病人自我管理中起到帮助与监督的作用。再者社区卫生服务中心作为慢性病管理的主要承担场所，可缓解大医院人流量多、医务人员繁忙的现象[20]，但本研究显示其血压防治设施设备和药物品种并不能满足高血压病病人的需求。因此，社区卫生服务中心应根据高血压病病人三级预防管理要求和个体需求的特点，合理配置和更新相应设备设施，为开展高血压病社区护理提供物质保障。未来可借助高血压疾病相关的决策支持系统、知识图谱等大数据系统，针对高血压病病人个体特征提供临床建议，方便拉近病人和优质医疗资源的距离，还能为病人节约大量就诊的时间，减少医疗费用支出[21-22]，今后有望成为高血压综合精准管理、提高管理科学化水平的重要工具。

4 小结

通过本次访谈发现，目前老年高血压病病人对高血压疾病的认识不够全面、缺乏对自我监测血压技能的掌握、自我管理动机不明显、家庭和医疗的支持有待加强等体验，反映了当前此类病人缺乏有效的自我管理，不能达到有效控制血压的目的。建议医务人员在以后的工作中应创新健康教育方式，使病人树立正确的疾病认知；并根据“SMART”原则，为病人制定明确、可衡量、可达成的目标，以提高病人自我管理信心；通过“互联网+护理”平台主动关注病人情况，为病人自我管理提供良好的外部条件；开发决策支持系统对病人进行信息提醒、随访监测、诊疗质量反馈等，以增加高血压病病人自我管理能力和增强治疗依从性。由于本研究中的访谈对象均来自衡阳市一个社区服务中心，在今后的研究中还需扩大研究对象，使研究结果更具代表性。