脑卒中病人吞咽康复锻炼依从性影响因素的质性研究

张秀华，姜云霞，刘 婷，王 强，孟萍萍

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]，很多疾病可并发吞咽障碍。脑卒中病人吞咽障碍的发生率可达51%～73%[2-3]。吞咽障碍病人可导致误吸，增加病人肺部感染、营养不良、再次卒中及死亡的危险性，并延长病人的住院时间，造成病人生活质量下降，加重病人经济负担[4-5]。有文献报道，脑卒中病人吞咽康复锻炼依从性明显影响其吞咽康复的疗效[6]。本研究通过对脑卒中吞咽障 碍病人进行深度访谈，分析病人吞咽康复锻炼依从性的影响因素，为提高脑卒中病人的吞咽康复锻炼依从性和康复管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究遵循诠释主义哲学范式，采用描述性现象学研究法深入了解病人的吞咽康复体验的本质及意义。采用目的抽样的方法选取2021年8月—2022年2月在青岛市某三级甲等医院康复医学科住院的部分脑卒中吞咽障碍病人为访谈对象。其纳入标准为：①青岛市某三级甲等医院康复医学科住院病人；②脑卒中病人符合《基层脑血管病规范诊疗手册》标准；③病人经CT、核磁共振成像(MRI)等检查确诊患有脑梗死、脑出血疾病；④经洼田饮水试验、容积-黏度测试(VVST)或纤维喉镜吞咽功能检查(FEES)、电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)等确诊存在吞咽障碍的脑卒中病人；⑤病人意识清楚，自愿参加本研究者。排除标准：①门诊病人；②病情不稳定的病人；③脑卒中以外其他因素导致的吞咽功能障碍病人；④严重精神及认知功能障碍的病人；⑤完全性失语的病人；⑥不愿意参加本研究者。访谈人数以资料饱和、无新的信息出现为准，最终本研究纳入了13例脑卒中吞咽障碍病人，按病人入院时间先后顺序依次给予编号为A～M，受访病人基本情况见表1。

表1 受访病人一般资料(n=13)

1.2 资料收集 采用半结构式访谈法对受访病人进行访谈，时间安排在病人住院康复中期，访谈地点安排在科室示教室，访谈环境宽敞、安静。访谈开始前，研究者主动与受访病人进行沟通，详细说明本次研究的目的、内容、方法及病人信息保密等相关事项，让受访病人无顾虑。通过对质性研究相关文献学习并根据吞咽康复、营养管理等相关知识的学习及科室护理人员的共同讨论，初步拟定访谈提纲，并在正式访谈前根据拟定的访谈提纲对3名研究对象进行预访谈，根据预访谈结果对初步拟定的访谈提纲进行调整和完善，确定最终访谈提纲：描述一下您此次患病后的吞咽情况？您所做的吞咽康复锻炼的项目有哪些？您感觉目前吞咽康复锻炼得怎么样？能否谈谈您维持吞咽康复锻炼的动力或者困难？

访谈过程中访谈者尽可能“悬置”已有的与本研究现象相关的预假设，采取完全开放的态度进行访谈，保持语言中立，避免诱导或提示，鼓励受访者表达其感受及内心体验，关注受访者的肢体语言和情绪变化，以保证资料的可信性。访谈结束后将录音逐字转录为文字并保存。

1.3 资料分析 采用Colaizzi 7步分析法分析访谈资料。①仔细阅读全部访谈资料，充分熟悉资料；②逐字逐句阅读文本，识别出有意义的陈述；③对反复出现的重要陈述进行推敲、归纳，构建意义单元；④将所有意义单元归纳为主题雏形；⑤对雏形主题进行定义，进行详细描述；⑥通过持续比较，升华出主题概念；⑦将产生的主题返回给受访者核实求证。2名研究人员分别独立分析，针对结果的不同意见，由课题组成员共同讨论，直至达成一致，以保证结果的可靠性。

2 结果

通过对访谈资料进行分析，提炼出4个主题：①疲劳；②疼痛③康复治疗师个人综合能力存在差异④康复时间长、吞咽康复效果不理想。

2.1 主题1：疲劳

2.1.1 营养问题引起的体力耐力下降，产生疲劳 脑卒中吞咽障碍病人往往会伴有体重下降、营养不良等问题，病人容易因营养问题而出现体力不支，在康复锻炼时易产生疲劳，文献报道脑卒中吞咽障碍是营养不良的独立危险因素[7]。I：“这段时间老师开始给我试着喂吃的了，每次吃一段时间我就不想吃了，因为我太虚了，吃累了我就不想吃了。” K：“做项目做多了，累了，我体质太差了，你看我这么瘦，我都瘦了十来斤了，我连吐痰都没劲了。”

2.2.2 康复锻炼项目多，易疲劳 除吞咽功能障碍外，脑卒中病人还常伴有多种功能障碍，如运动功能障碍、言语功能障碍等，病人需要做的功能锻炼项目多，易疲劳。J：“每次练到最后我就想闭着眼，不想练了，项目太多了，太累了。”

2.2 主题2：锻炼过程中的疼痛等不适 吞咽功能康复项目中很多项目易引起病人疼痛等不适，如舌肌力量训练、球囊扩张、低频电刺激治疗等。D：“有个老师给我拽舌头拽的生疼，我3天没去康复，实在是受不了了，拽的痛有什么用？”E：“没办法啊，插上那个管喘不上气啊，憋气，我很难受，老师吓得不敢给我做扩张了，我快出院吧。”F：“我记忆最深的是拉舌头，拉舌头痛，痛也没办法，想吃饭啊，拉舌头挺痛，但戴了八、九个月的胃管了，我咬牙坚持着，我觉得再痛我也就坚持不了了。”G：“怪痛，拉舌头怪痛，我不想让拉了，电刺激电流大了也痛。”H：“做那个电流刺激很难受，我不想做了。”L：“我最近痰多，护士给我吸痰吸得我很难受，每次吞咽老师给我做手法治疗我就感觉跟吸痰一样不舒服，我不想做了。”K：“老师给我练习吃东西的时候我愿意做，做手法、做电极刺激的时候一旦疼了，我就不愿意做了。”

2.3 主题3：康复治疗师个人综合能力存在差异 不同的康复治疗师在工作经验、技术甚至与病人的交流沟通等综合能力方面存在差异。D：“韩老师做的时候手法轻柔，技术好，对我很有耐心，我愿意让她做，但这段时间她去开会了，另一个老师给我做的时候手法重，好像掐着我的脖子，感觉两个人做的手法不一样，如果以后都是这个老师给我做，我就不做了。”H：“这个周期李老师给我做的，张老师出去进修去了没回来，李老师说话直接，治疗过程中我难受不想做的时候，李老师就会直接评判我为什么坚持不了，而张老师总是会温和地鼓励不舒服休息一下再来，今天我们已经比昨天有进步了，所以我心理上会抵触李老师的治疗，我不想配合她，虽然我知道李老师技术也很好，也觉得对不起李老师。”

2.4 主题4：康复时间长、吞咽康复效果不理想 脑卒中吞咽障碍的康复结局与很多因素有关，一般来说，发病年龄越小、病情越轻、无气管插管、无误吸、吞咽功能训练开始时间越早，越有利于吞咽功能的恢复[8]。有些病人病情重、病因复杂或同时存在神经性和结构性吞咽障碍，其吞咽功能康复所需时间长，吞咽功能康复效果与病人期望值有差距，病人会出现沮丧甚至会产生放弃心理。A：“人家看看就不看了，回家也就好了，你看看我在这治了这么长时间了，好像进步也不大，这么长时间了，医生还是不让我吃。”C:“我一得了这个病就这样了，这么长时间了也没治好，还是插着胃管，我不想治了，想回家了。”D：“这么长时间了，我还是吞不下去饭去，我很着急啊，我都脾气暴躁了，跟老伴经常发脾气，哎，我不是着急想吃饭啊，再不好我就不治了，治了也没用也解决不了。”G：“这个周期来吞咽一点儿变化都没有，快到周期了，我准备出院了。”J：“人家都会吃了，我还不会，每次出院回家后邻居其他老太太都问我为什么还不会吃饭，我就烦得慌，时间太长了，我自己都没有信心了。”

3 讨论

3.1 加强病人营养管理，制定个体化康复方案 吞咽障碍病人的营养是康复治疗中首先需要解决的问题[9]，其影响病人康复疗效。吞咽障碍与营养不良关系密切，吞咽障碍可以影响病人进食从而导致病人营养不良，营养不良可以导致病人发生神经肌肉功能障碍，进而加重病人的吞咽障碍，二者互为因果，形成恶性循环[10]。因此，病人一旦确诊吞咽障碍，即应进行营养不良的风险筛查，有营养不良风险者进一步进行营养状况评估[11-12],而且营养风险筛查及营养评估在吞咽障碍病人治疗过程中应定期进行。同时根据病人营养风险筛查及营养评估结果、病人的疾病状态给予病人个体化营养方案。对于营养状况、体力、耐力、功能障碍不同的病人应制定个体化的康复项目及内容，确保病人的康复依从性及康复效果。

3.2 加强人文关怀，制定适宜康复项目，减轻病人的不适 康复过程中关注病人的感受，针对病人的不同反应调整康复项目的强度、频次、方法等。如对于因低频电刺激治疗引起的疼痛不适，应根据每位病人对疼痛的耐受程度，调试合适的电刺激强度及治疗时间；对于因舌肌力量训练等手法治疗引起的疼痛不适，视病人耐受程度，适当调整训练的频次；对可进行主动锻炼的病人，增加主动锻炼的频次，对不能进行主动锻炼者给予合适的被动训练强度；行球囊扩张的病人，可在扩张的导尿管表面涂抹利多卡因凝胶，扩张结束后遵医嘱给予病人雾化吸入减轻水肿、疼痛等不适。言语治疗师在吞咽训练过程中、训练后及时询问病人的感受，必要时适时停止训练。

3.3 完善培训、考核机制及综合督导方式，提升综合素质 目前，康复治疗师专业水平参差不齐，燕铁斌等[13]专家在《中国康复治疗师岗位能力考核与培训制度专家共识》中指出，目前我国康复治疗师的综合素质、专业水平差距很大，提示医护人员的相关因素可能是导致病人锻炼依从性出现不同的重要原因。同时，共识中也表明了康复治疗师岗位能力考核与培训的具体方案，科室可借鉴共识中的具体方案加强对本科室康复治疗师的培训、考核，尽可能达到专业水平同质化要求。同时，可以采用病人及家属满意度调查、岗位评优、质量控制、绩效考核等方式，加强对康复治疗师的督促和激励，提高康复治疗师的职业荣誉感与认同感，促进提升自我综合素质和专业水平，更好地服务于广大病人。

3.4 加强科室合作，尽早开展吞咽功能康复 谢家兴等[8]指出吞咽功能障碍筛查尤为重要，及早发现、及早干预，减少误吸发生，有助于促进吞咽障碍的康复，缩短病人住院时间，节省医疗成本。故应加强急诊科、神经内科、神经外科、神经介入科、营养科、重症医学科、康复医学科等科室间的合作，在发病早期即筛查出卒中后吞咽障碍的病人，在病情允许的情况下，尽早进行吞咽功能康复干预，提高卒中后病人吞咽障碍的康复效果[14-17]。

4 结论

脑卒中病人吞咽康复锻炼依从性的影响因素有很多，本研究只是通过质性研究得出与疲劳、疼痛、康治疗师个人综合能力存在差异、康复时间长、吞咽康复效果不理想有关，没有考虑到量性指标的影响，也没有明确病人吞咽康复锻炼依从性的量化数值及依从性高低与病人吞咽功能恢复之间的关系。此外，由于本次研究未进行进一步量表的量化研究故依从性较高的病人是否存在更高的内在动机和自我效能因素仍难以做出系统评价，故结果存在局限性[18-20]。另外，访谈者本人为康复专科护士，虽然在访谈前已列出自己对该现象的理解，在资料收集和分析过程中尽量防止其他因素干扰，但仍可能对研究结果存在一定影响，因此本研究结果的诠释具有特定的情境性。最后，对访谈对象的选取也只是局限于本医疗单位，不能完全代表其他康复医疗机构的实情。在今后的研究中会综合考虑以上因素，更进一步分析脑卒中病人吞咽康复锻炼依从性及影响因素,为提高脑卒中病人的吞咽康复锻炼依从性和吞咽障碍管理提供更全面的依据。