子宫腺肌病合并子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠影响因素分析

张 明，蒋艺莎，陈 静

北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110003

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是好发于育龄期女性的激素依赖性疾病，其病因是间质、腺体等具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜存在以外的部位，可出现EMT 浸润、形成异位结节、周围组织纤维化、周期性出血、月经异常、痛经等症状［1］。据统计，10%～20%的育龄女性患有EMT，而EMT 患者中不孕率高达40%［2］。目前，EMT 的病因尚未完全阐明，对于有生育需求的EMT 不孕患者的主要治疗方法是双镜下行姑息性手术，术后妊娠率约在50%左右［3］。有研究对影响EMT 不孕患者术后妊娠的危险因素进行研究发现，子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是其中不良危险因素之一［4］。因此，如何提高AM 伴EMT 不孕患者术后的妊娠率受到临床的关注，但关于AM 伴EMT 不孕患者术后妊娠影响因素的研究较少。本研究旨在分析影响行姑息性手术治疗的AM 伴EMT 不孕患者术后妊娠的因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2020 年1 月至2021 年6 月救治的AM 伴EMT 不孕患者86 例，所有患者均行姑息性手术治疗，术后定期随访。以术后12 个月是否受孕分为两组，21 例受孕患者为妊娠组，65 例未受孕患者为非妊娠组。纳入标准：（1）育龄已婚女性，年龄23～42 岁；（2）符合《子宫内膜异位症的诊治指南》中EMT 诊断标准［5］，并根据临床表现、术前影像检查及手术病理结果确诊为AM 的患者；（3）男方精液检查正常，性生活正常，有生育需求，近12 个月未受孕者；（4）对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）有手术禁忌证；（2）合并其他内科严重疾病，或合并免疫系统疾病及恶性肿瘤；（3）术前服用过激素类药物；（4）合并凝血功能障碍；（5）伴有其他不孕因素。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法 86 例患者均于宫腔镜与腹腔镜下行姑息性手术，施术日期为月经干净后3～7 d。患者完善相关检查后气管插管全身麻醉，先于腹腔镜下仔细检查盆腔粘连、宫骶韧带、输卵管、卵巢等情况，去除子宫内膜异位病，行卵巢修补。再于腹腔镜下对盆腔粘连进行松解，其后行宫腔镜探查术，用输卵管通液术检查输卵管通畅情况，对堵塞的输卵管进行修复。术毕冲洗腹腔，预防粘连，术后进行生育指导，根据患者情况应用促排卵药物，根据患者要求采用辅助生育技术等。

1.3 观察指标 收集患者年龄、腹部手术史、不孕类型、不孕时间、体质量指数（body mass index，BMI）、AM 病灶类型、EMT 分型、美国生育学会的修正子宫内膜异位症分期（the revised American Fertility Society classification，r-AFS）、手术时间、术中出血量、术后是否采用激素治疗和辅助生育、输卵管通畅情况、术后窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）、EMT生育指数（endometriosis fertility index，EFI）及EMT囊肿最大直径，并分析影响AM 伴EMT 不孕患者手术效果的因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Wann-Whitney 秩和检验；多因素分析采用Logistic 回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 两组患者年龄、腹部手术史、不孕类型、不孕时间、AM 病灶类型、r-AFS 分期、EFI评分、术后AFC、EMT 囊肿最大直径及术后激素治疗、术后辅助生育、输卵管通畅情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者相关指标单因素分析/例（百分率/%）

2.2 多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标根据权重赋值（表2），纳入Logistic 回归方程进行多因素分析。多因素分析结果显示，原发性不孕（OR=2.719，95%可信区间1.152～7.483）、r-AFS 分期Ⅲ～Ⅳ期（OR=1.493，95%可信区间1.129～3.228）、EFI 评分＜6.5 分（OR=1.716，95%可信区间1.042～2.984）、术后AFC＜7 个（OR=2.262，95% 可信区间1.928～5.338）、输卵管不通畅（OR=2.926，95%可信区间2.419～6.483）是AM 伴EMT 不孕患者术后不孕的危险因素（P＜0.05）；术后辅助生育（OR=0.556，95%可信区间0.218～0.760）是AM 伴EMT 不孕患者术后不孕的保护因素（P＜0.05）。见表3。

表2 AM 伴EMT 不孕患者相关影响因素赋值

表3 影响AM 伴EMT 不孕患者术后不孕的危险因素Logistic 回归分析

3 讨论

EMT 引起不孕的机制较复杂，EMT 会影响盆腔、卵巢、输卵管的环境而导致不孕［6］。首先，EMT 病灶位于卵巢，会对正常组织造成不同程度的破坏，随着病变进展，可形成卵巢内巧克力血样囊肿，引起卵巢周围炎性反应，促进卵巢与附近组织粘连形成，影响卵细胞发育、成熟而导致不孕。其次，卵巢周围炎性反应的反复及加重，可引起组织纤维化，影响激素水平调节，致卵泡颗粒细胞功能异常，增加不孕风险。姑息性手术是治疗EMT 不孕的常用手段。有研究报道，EMT 不孕患者术后妊娠率约为50%［7-10］。而AM是EMT 不孕患者术后不孕的危险因素之一。本研究患者术后12 个月内的妊娠率为24.4 %，低于EMT 不孕患者术后平均妊娠率，这与可能患者合并AM有关。

r-AFS 分期是美国生殖学会提出的一种分期方法，其对EMT 类别的划分更细、更科学、更合理，更凸显直肠子宫凹陷粘连程度及输卵管病变对妊娠 的影响。r-AFS 分期在临床应用后，因信度和效度较高在全球得到广泛推广，成为权威的评分方法之一，r-AFS 分期越高，EMT 病情越严重［11］。EFI 评分是较r-AFS 分期更客观、更简便的一种评分法［12］。刘典芳等［13］研究结果显示，EFI 评分越高，EMT 不孕患者的妊娠率越高。本研究结果显示，妊娠组r-AFS分期低于非妊娠组，EFI 评分高于非妊娠组。进一步行Logistic 回归分析显示，r-AFS 分期Ⅲ～Ⅳ期、EFI 评分＜6.5 分是AM 伴EMT 不孕患者术后不孕的危险因素（P＜0.05）。分析原因可能是r-AFS 分期高、EFI评分低的患者EMT囊肿直径更大，入侵更深，病程更长，EMT 病灶面积更大、根治率更低，盆腔内粘连更严重，不利于排卵，所以术后不易受孕。因此，建议r-AFS 分期高的患者应积极治疗，改善盆腔病变，提高妊娠率。虽然r-AFS 分期对EMT 的严重程度及预后评估有一定的价值，但由于部分评分是医师根据患者症状、临床表现进行评价，具有一定的主观性。本研究结果与刘典芳等［13］研究结果相同，提示r-AFS 分期和EFI 评分可作为评估AM 伴EMT 不孕患者术后疗效的指标，对指导临床治疗有一定价值。本研究单因素分析显示，妊娠组与非妊娠组年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但多因素分析显示，年龄不是影响患者术后疗效的危险因素。但随着女性年龄的增加，卵巢功能会逐渐减弱，妊娠率也会随之降低，再加之EMT 阻塞输卵管，使输卵管变硬僵直，且输卵管不通畅也是导致AM 伴EMT 不孕患者术后不孕的危险因素。这部分患者即使通过姑息性手术治疗，疗效也较差。术后辅助生育是AM伴EMT 不孕患者术后不孕的保护因素，提示卵巢储备功能低下的患者姑息手术后可接受辅助妊娠，可在一定程度上提高妊娠率。

Logistic 回归分析结果显示，原发性不孕、术后AFC＜7 个是AM 伴EMT 不孕患者术后不孕的危险因素。分析其原因，原发性不孕患者可能受自身免疫因素及子宫内膜容受性的影响，不孕原因较继发性不孕更为复杂，而姑息手术并不能解决自身不孕的因素，手术疗效差。卵巢的储备功能包括卵泡的生长和发育能力，AFC 是卵泡生长和发育的重要阶段，是成熟卵泡的前体，AFC 的数量可直接反映出卵巢的功能。AFC 数量越低，说明卵泡的生长和发育能力越差，术后妊娠越困难，定期检测AFC 不仅可评估手术疗效，还可为辅助生殖技术提供参考依据。

综上所述，影响AM 伴EMT 不孕患者术后疗效的因素有r-AFS 分期高、EFI 评分低、术后AFC 少、原发性不孕、输卵管不通畅。对于合并上述危险因素的患者可建议其采用辅助生育，可有助于提高妊娠率。本研究样本量较少，随访时间较短，上述危险因素还需进一步扩大样本予以验证。