奥美拉唑联合氢氯比格雷治疗急性心肌梗死的效益与风险

管慧琴，龙 云，张 玉，郎 捷

1.上海市第五康复医院药剂科,上海 201620；2.上海市松江区卫生健康委员会基层卫生健康科，上海 201620；3.上海市松江区疾病预防控制中心信息科,上海 201620；4.唐山市人民医院药剂科,唐山 063000

急性心肌梗死(AMI)是常见的急危重症，主要是心肌持久缺血导致的部分心肌急性坏死所致，具有起病迅速、病死率高的特点[1]。在其早期实施冠状动脉介入术(PCI)是最有效的方法，而术后抗血小板治疗是预防支架内血栓及动脉粥样硬化血栓的关键[2]。硫酸氢氯比格雷是噻吩吡啶类制剂，能抑制腺苷二磷酸与相应血小板受体结合，阻断抑制血小板聚集，发挥良好疗效；但其通常会导致消化道出血，损伤胃黏膜。既往研究表明，合并胃肠道出血的AMI患者病死率高达37%，因此临床通常口服质子泵抑制剂以降低胃肠并发症[3]。奥美拉唑是脂溶性药物，可对H+-K+-ATP酶的活性起到一定的抑制效果，从而有效抑制胃酸分泌[4]。本研究对AMI患者PCI术后用奥美拉唑联合硫酸氢氯比格雷进行治疗，探究其效益及风险，以期为AMI的临床治疗提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择AMI患者120例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。纳入标准：①符合AMI[5]诊断标准；②治疗前均未使用过质子泵抑制药；③患者均知情并同意参与本研究。排除标准：①伴有其他心脏疾病患者；②伴有恶性肿瘤或肝、肾功能障碍患者；③有不规则出血史、存在消化道溃疡或痔疮出血患者；④伴有严重精神类疾病患者；⑤对本研究药物过敏患者；⑥合并慢性感染或免疫系统疾病患者。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医学伦理委员会同意。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

2组患者入院后行常规心电监护、吸氧等治疗，并进行PCI治疗。对照组采用硫酸氢氯比格雷(乐普药业股份有限公司，规格：25 mg)治疗，首次300 mg，次日改为75 mg，同时使用阿司匹林(石药集团欧意药业有限公司，规格：25 mg)300 mg，并皮下注射低分子肝素5 000 IU，间隔12 h。观察组在对照组治疗的基础上联合奥美拉唑(北京太洋药业有限公司，规格：20 mg)治疗，奥美拉唑40 mg，2组均治疗7 d。

1.3 观察指标

①2组临床疗效比较：治疗后，比较2组临床疗效[6]。显效：患者临床症状基本消失，心电图可见明显改善，抬高ST～T段恢复至等电位水平；有效：患者临床症状有所改善，心电图提示心功能好转，抬高ST段下移0.05～0.2 mV；无效：未达到以上治疗效果。总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。②2组患者心功能比较：治疗前后采用Philips7500型超声仪，S3经胸探头，测量左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、心输出量(CO)、左心室收缩末期内径(LVESD)。③2组患者前列腺素E2(PGE2)水平比较：治疗前及治疗3、7 d后，清晨取患者静脉血3 mL，以3 000 r·min-1离心10 min，取上层清液，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清中的PGE2水平。④2组患者临床终点事件及其他不良事件比较：采用门诊或电话随访1年，记录2组患者临床终点事件及其他不良事件发生情况。主要不良心脏事件(MACE)包括心源性死亡、再发急性心肌梗死、血运重建；胃肠事件：出现显性或隐性出血，症状性溃疡等；30 d内再入院率：出院30 d因急性冠状动脉综合征再入院。不良事件：观察2组患者发生腹泻、院内获得性肺炎、穿刺部位出血等情况。⑤2组患者不良反应发生率比较：记录2组患者治疗期间便秘、过敏、肾功能下降等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

治疗后，观察组与对照组患者的总有效率分别为93.33%、91.67%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 (n=60)

2.2 2组患者心功能水平比较

治疗后，2组患者LVEF、CO水平均高于治疗前，LVESD、LVEDD水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后2组心功能各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者心功能水平比较

2.3 2组患者PGE2水平比较

治疗3、7 d后，观察组患者的PGE2均高于治疗前，且均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前及治疗3、7 d后，PGE2水平无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者PGE2水平比较

2.4 2组患者临床终点事件及其他不良事件比较

治疗后，2组患者的MACE、30 d内再入院、腹泻和穿刺部位出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组胃肠终点事件发生率低于对照组，院内获得性肺炎发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者临床终点事件及其他不良事件比较 (n=60)

2.5 2组不良反应情况

治疗期间，观察组出现1例便秘、1例过敏、1例肾功能下降，对照组出现2例便秘。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

AMI是一种严重的冠状动脉综合征，发病突然，预后较差，近年来我国每年新增AMI发病人数超过50万[7-8]。通常采用PCI进行治疗，而术后的抗血栓治疗是很有必要的。

硫酸氢氯比格雷是血小板表面腺苷二磷酸(ADP)受体拮抗剂，能缓解心肌梗死，并减少血小板的聚集[9]。但其通常会对胃肠道有较强刺激，影响患者预后，因此需采用适应的药物防止胃肠道损伤[10-11]。口服质子泵抑制剂能降低胃肠道溃疡和出血风险，奥美拉唑能有效抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，在服药6 h后，即可达到血药峰浓度，药效可维持24 h以上，从而有效改善消化道溃疡及出血情况[12]。但也有研究[13]表明，质子泵抑制剂会对硫酸氢氯比格雷的药效产生一定影响，会减弱其抗血小板聚集，进而增加心血管事件的再发和死亡风险，故特行此研究，以评估奥美拉唑联合硫酸氢氯比格雷治疗AMI的效益及风险。

AMI患者发病后常表现为胸骨后压榨性疼痛、心绞痛、心律失常等症状，同时出现烦躁不安、呼吸困难等情况，严重者甚至出现休克[14]。本研究治疗后，观察组与对照组患者的总有效率比较差异无统计学意义，同时治疗后2组间LVEF、CO、LVESD和LVEDD水平比较差异无统计学意义，提示奥美拉唑联合硫酸氢氯比格雷治疗AMI不会影响其疗效，且对AMI心功能无明显影响。硫酸氢氯比格雷可促进血栓溶解，并能增强花生四烯酸、胶原、凝血酶等诱导的血小板聚集，从而减少梗死相关冠脉再闭塞而增强溶栓效果，有效改善患者的心功能[15]。硫酸氢氯比格雷的使用存在胃肠道出血风险，PGE2是由前列环素-1产生的胃黏膜保护因子，能够强化修复胃黏膜，抑制胃酸，保护其上皮细胞[16]。本研究显示，治疗3、7 d后，观察组患者的PGE2高于对照组，而对照组治疗前后PGE2水平比较差异无统计学意义，说明奥美拉唑联合硫酸氢氯比格雷可提高患者的PGE2水平，预防及改善消化道损伤。奥美拉唑能有效促进PGE2合成及分泌，保护胃黏膜[17-18]。

本研究治疗后，2组患者的MACE、30 d内再入院、腹泻和穿刺部位出血发生率比较差异无统计学意义；而观察组胃肠终点事件发生率低于对照组，院内获得性肺炎发生率高于对照组，证实奥美拉唑联合硫酸氢氯比格雷未增加其心血管事件发生概率，能有效降低胃肠终点事件发生率。分析其原因可能为：硫酸氢氯比格雷是经CYP2C19及CYP3A4途径发挥作用，即使CYP2C19受奥美拉唑影响，也可以通过其他代谢进行[19]；本研究使用奥美拉唑的剂量较少，时间较短，其血药浓度可能不足以使CYP2C19的结合位点饱和，因而并未增加不良心血管事件，反而因其对胃肠道的保护作用，能够降低胃肠终点事件[20]。但奥美拉唑的使用增加了院内获得性肺炎发生率，推测可能是因为奥美拉唑降低了胃酸浓度，而使细菌得以增殖，导致肺炎发生。本研究也存在一定不足，样本量较少，缺少奥美拉唑及硫酸氢氯比格雷代谢血药浓度等数据，因此后期将扩大样本量，并增加血药代谢浓度研究。

综上所述，奥美拉唑联合硫酸氢氯比格雷治疗AMI具有较好的效果，能提高患者的PGE2水平，保护胃黏膜，降低胃肠终点事件发生率，且不会增加MACE、30 d内再入院的发生率，具有一定的安全性。