术前衰弱评估与老年结直肠癌患者术后并发症相关性

陈明芬 范雪梅 刘颖 盛圆圆

(青岛市中医医院(市海慈医院) 1护理部，山东 青岛 266033；2 病案室；3 外科)

结直肠癌是我国老年人群常见的消化道恶性肿瘤，具有发病率高、预后差等特点。外科手术切除仍是结直肠癌治疗的首选治疗方式，对提高患者生活质量和改善预后具有重要意义。研究〔1〕表明，相较于年轻患者，老年结直肠癌患者外科手术后发生并发症的风险有所增加。这可能与老年患者重要器官功能储备下降等因素有关。近些年研究〔2〕发现，老年患者衰弱程度对结直肠癌患者预后有显著影响。衰弱是一种涉及多个重要器官的老年综合征，常表现为对内在或外在应激源刺激的稳定性降低。目前国外关于衰弱对老年结直肠癌患者术后并发症影响已有系统性阐述〔3〕，但有关国内人群的研究尚鲜有报道。本研究旨在探讨术前衰弱与老年结直肠癌患者术后并发症的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性纳入2011年6月至2021年6月青岛市中医医院择期行结直肠癌根治术的124例老年患者。纳入标准：(1)结直肠癌病理诊断明确；(2)存在手术指征，无手术禁忌证。排除标准：(1)年龄<60岁；(2)存在手术指征，如TNM分期为4期或严重的肝肾功能不全等；(3)术前行新辅助化疗或放疗等治疗；(4)临床、实验室或影像学资料不全，无法分析者。

1.2研究方法 通过电子病历系统收集患者一般临床、实验室检查和手术资料，包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、合并疾病(高血压、糖尿病、脑梗死)、肿瘤直径、肿瘤位置、TNM分期、美国麻醉医师协会(ASA)分级、血清白蛋白、手术时间、术中出血量和术后住院天数等。使用中文版临床衰弱量表(CFS)对患者衰弱情况进行半定量评估。该量表由Rockwood及其同事创建〔4〕，研究表明中文版CFS对国内人群具有较好的信效度〔5〕。CFS从移动能力、精力、体力活动和功能4个维度对患者衰弱情况进行全面评估。CFS结果分为7个等级，1～4级分别对应非常健康、健康、健康但伴随需要治疗的疾病和亚健康；而5～7级分别为轻度衰弱、中度衰弱和重度衰弱。一般认为1～4级为无衰弱，而5～7级衰弱。

1.3统计学分析 使用SPSS25.0软件进行Student-t检验、Mann-WhitenyU检验、χ2检验及Logistic回归分析，并根据回归系数构建术后发生并发症的回归方程。应用受试者工作特征(ROC)曲线明确所构建的回归方程预测术后并发症的曲线下面积(AUC)、敏感度和特异度。

2 结 果

2.1衰弱和非衰弱组临床、实验室和手术资料比较 124例患者中37例(29.84%)存在衰弱，39例(31.45%)存在术后并发症，包括伤口局部并发症25例，肺部感染7例，泌尿道感染3例，肠梗阻1例，吻合口出血1例，深静脉血栓1例及吻合口瘘1例。与非衰弱组相比，衰弱组年龄更大、体重指数更轻、糖尿病比例更高、ASA 分级3～4级比例更高、术前白蛋白更低、手术时间更久、术中出血量更大、术后并发症发生率更高且术后住院时间更久(均P<0.05)。见表1。

表1 衰弱组与非衰弱组临床、实验室检查和手术资料比较

2.2术后并发症单因素分析 单因素回归分析结果表明，年龄>70岁、糖尿病、ASA分级3～4级、血清白蛋白<40 g/L及衰弱是影响老年结直肠癌患者术后并发症的危险因素(P<0.05，P<0.001)。见表2。

表2 影响老年结直肠癌术后并发症的单因素分析结果

2.3术后并发症多因素分析 多因素二元Logistic回归分析结果表明，年龄>70岁、糖尿病、ASA分级3～4级、血清白蛋白<40 g/L及衰弱与老年结直肠癌患者术后并发症有关(P<0.01，P<0.001)。见表3。据此构建回归方程：F=-0.96 + 0.44×年龄(>70岁=1；≤70岁=0)+ 0.89×糖尿病(有=1；无=0)+ 1.11×ASA分级(3～4级=1；1～2级=0)+ 1.12×血清白蛋白(<40 g/L=1；≥ 40 g/L=0)+1.85×是否衰弱(是=1；否=0)。进一步得出术后并发症的风险模型：Y = ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y为老年结直肠癌患者术后发生并发症的概率。

表3 影响老年结直肠癌患者术后并发症的多因素回归分析结果

2.4风险模型效能评估 ROC曲线结果表明，本研究所构建的风险模型预测老年结直肠癌患者术后发生并发症的AUC为0.82(95%CI：0.74～0.89)，敏感性为67.6%(95%CI：50.2%～82.0%)，特异性80.5%(95%CI：70.6%～88.2%)。见图1。

图1 风险模型预测老年结直肠癌患者术后并发症的ROC曲线

3 讨 论

随着我国人口老年化进程的不断发展，合并衰弱的结直肠癌患者术前风险评估和术后并发症防治是医护人员不得不面对的常见临床问题。本研究结果表明，术前衰弱对老年结直肠癌患者术后并发症的发生具有重要影响。此外，本研究基于衰弱等参数构建了预测术后并发症的风险模型，具有潜在的临床应用价值。

本研究中29.84%的患者存在不同程度衰弱，与王强等〔6〕报道的27.89%接近，但仍明显低于国外所报道的34.71%〔7〕。这可能与不同研究人群所纳入患者临床特征差异有关。一般认为，随着年龄的增加，机体功能减退、储备功能丧失及慢性系统性疾病的消耗，其发生衰弱的风险显著增加，对手术等急性应激的反应能力亦逐步下降。研究〔8〕表明，60岁以下人群发生衰弱的风险不到4%，而85岁人群比例超过16%。本研究中衰弱组年龄明显大于非衰弱组亦说明高龄是衰弱的危险因素。Richards等〔9〕对86例择期结直肠癌术后并发症的研究表明，术前衰弱与并发症密切相关。

衰弱是一种多系统性综合征，临床常难用单一的指标进行评价。本研究使用的CFS已被证实对衰弱的评估具有较高准确性、可重复性和可操作性，属于多维度、综合性评估方法〔10〕。既往研究〔11〕表明，老年衰弱患者多合并肌肉质量肌少、运动量降低等肌少症的表现，而糖尿病也是影响衰弱的重要危险因素之一。衰弱患者血清白蛋白降低，常与患者食欲下降、进食量减少及肝功能减退等因素有关。Yamamoto等〔12〕发现，血清白蛋白水平能够在一定程度上反映患者衰弱的程度。衰弱患者术中出血量增加、手术原因延长等可能与患者血清蛋白下降、营养不良等因素所致的组织水肿、粘连等因素有关。与本研究结果类似，有研究〔13〕发现改良衰弱指数对老年结直肠癌腹腔镜术后并发症风险具有一定预测作用。

老年患者对手术的耐受性下降，此外糖尿病等慢性疾病的长期消耗能够显著增加患者的衰弱，也在一定程度上增加了麻醉风险。Kim等〔14〕表明，高龄、高ASA评分、贫血及血清白蛋白降低对术后并发症有提示作用，与本研究结果一致。

本研究基于衰弱等危险因素构建了术后并发症的风险模型。ROC曲线结果显示该模型的AUC为0.82，具有一定的临床应用价值，但仍有进一步完善的空间。本研究结果认为以下因素可能制约了该风险模型的效能：首先，本研究为回顾性分析，可能存在一定偏移影响结果；其次，本研究样本量较小，且未验证所得模型的外推性；最后，其他因素等亦可能对衰弱和术后并发症产生一定影响〔15〕。

综上，术前衰弱患者其术后并发症发生率更高。此外，基于衰弱等危险因素所构建的风险模型对术后并发症具有一定预测效能。因而，衰弱是预测老年结直肠癌患者术后并发症发生的重要指标。术前对此类患者进行衰弱评估和干预可能有助于降低术后并发症发生率。