海马型康复体位标识枕结合24 h姿势管理对老年脑卒中偏瘫患者康复护理的应用效果

王自玲 郭红 张丹丹 陆侨 刘晶 侯旭

(秦皇岛第一医院康复科，河北 秦皇岛 066000)

脑卒中主要是因脑动脉系统性病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂等脑部循环障碍，具有较高的致残率，据统计，我国40岁以上人群脑卒中发病率为11.2%，致残率高达70%以上，给患者家庭及社会造成了沉重负担〔1〕。脑卒中后偏瘫是常见的并发症之一，患者常伴有不同程度肢体、语言及认知功能障碍，严重影响患者生活质量〔2〕。有报道表明，早期康复护理可有效改善脑卒中偏瘫患者生活质量，降低肢体痉挛、卧床压力性损伤等并发症的发生〔3〕。良肢位是一种治疗性体位，脑卒中偏瘫患者早期进行良肢位摆放可有效预防肢体痉挛，帮助诱发早期分离活动，防止足下垂、爪形手等不良肢体习惯形成，对患者肢体功能恢复具有积极促进作用。临床护理中多采用常规枕头协助患者实现良肢位摆放，然而病床用枕及患者自带用枕大小形状各异，易出现松动、滑落等现象，不利于良肢位保持，尤其是睡眠时间，故需借助专业的康复器具进行纠正。海马型康复体位标识枕是根据人体曲线特征设计的功能性康复枕，其采用多枕型组合的方式协助患者更好地保持良肢位摆放，且大小长短可根据患者体型设计定制，有助于提高抗痉挛体位的正确率和保持率〔4〕。肢体护理中康复训练的连续性十分重要，患者需按时进行体位交替变换，以避免发生压力性损伤，且体位摆放要求专业熟练，尽量避免对患侧肢体的拖、拉、扭、拽，防止关节错位，24 h姿势管理可通过把握康复时机，及时加强康复规范性训练，使患者在训练过程中逐步提高肢体的运动功能，减轻康复过程中关节、肌肉负担，提高康复效率〔5〕。本研究旨在探讨海马型康复体位标识枕结合24 h姿势管理对老年脑卒中偏瘫患者康复护理的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样法，选取秦皇岛第一医院康复科2019年12月至2020年7月收治的83例老年脑卒中偏瘫患者，研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》〔6〕中脑卒中诊断标准；②初次发病且经脑部CT或磁共振成像(MRI)检查确诊且有肢体偏瘫症状；③生命体征稳定，可正常进行体位和康复训练。排除标准：①合并脑部肿瘤、外伤等其他脑疾病者；②严重并发症者；③伴有精神、意识障碍者；根据计算机产生随机数字表进行随机分组，单数为观察组，双数为对照组，观察组42例，其中男26例，女16例，年龄60～75岁，平均(66.37±3.53)岁，缺血性脑卒中28例，出血性脑卒中14例，左侧偏瘫25例，右侧偏瘫17例，肌力分级0～Ⅲ级，其中0级2例，Ⅰ级19例，Ⅱ级15例，Ⅲ级6例；对照组41例，其中男24例，女17例，年龄61～74岁，平均(67.46±3.13)岁，缺血性脑卒中26例，出血性脑卒中15例，左侧偏瘫27例，右侧偏瘫14例，肌力分级0～Ⅲ级，其中0级3例，Ⅰ级16例，Ⅱ级17例，Ⅲ级5例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2护理方法 两组均接受吸氧、溶栓、抗血小板凝集、神经保护、降低颅内压、维持水电解质平衡等基础治疗，待患者病情稳定1 w后实施体位及康复护理。

1.2.1对照组 给予常规护理干预，包括：(1)对患者进行基本生命体征监控、身体清洁、口腔护理等；(2)健康知识宣教及心理护理；(3)护理人员采用普通软或患者自备软枕组合方式进行抗痉挛体位摆放，每日给患者按摩肢体关节，活动四肢，促进患肢血液流通，增强机体新陈代谢；(4)根据患者康复情况，指导其进行翻身、起坐、进食、穿衣等常规性康复训练。

1.2.2观察组 给予海马型康复体位标识枕结合24 h姿势管理护理〔7〕，(1)建立规范的体位护理制度：体位护理是脑卒中后偏瘫患者康复训练的第一步，正确体位的保持和调整有助于促进患者运动功能恢复，为此我院特别设计了适合体位保持的康复标识枕，可协助患者摆放正确体位，所有护理人员、家属均参与海马型康复体位标识枕的正确使用培训，由资深康复治疗师先进性示范并对护理人员进行培训，待考核通过后上岗，在护理过程中再由护理人员教授给患者家属，帮助家属逐步熟练操作，疫情期间居家护理者，护理人员可通过电话或视频的方式对患者家属进行指导，分享规范操作视频供家属参考，以方便患者积极配合体位摆放，养成良好的卧床习惯。(2)疾病健康知识宣教：召开病情研讨会，向患者及家属介绍脑卒中患者潜在的肢体功能障碍、治疗措施，抗痉挛体位特点、摆放技巧等，提醒患者治疗期间根据遗嘱合理用药、饮食、休息。(3)采用海马型康复体位标识枕协助患者进行体位护理：根据患者日常需求，我院设计了适合平卧、侧卧等不同体位的体位标识枕，分别从仰卧位、侧卧位、床头坐立及轮椅坐立方面实施良肢位护理干预，该海马型康复体位标识枕专为抗肢体痉挛设计，枕套采用高弹力棉布，枕头填充物为eps聚苯乙烯发泡颗粒制作，材料具有质感富有弹性，透气性好，流动舒适更环保健康，枕头按照患侧肢体投影，按照1∶1比例进行裁剪并贴敷于枕套表面，起到定位作用，并提供有效支撑力，减轻肢体压力，腹部的屈度与膝部屈度一致，为100～130°，不会导致肢体支撑不够或过度牵拉，操作简便易学，可有效缓解患者不正确体位导致的肢体疲劳，一枕多用，有效节省病床空间，护理人员根据抗痉挛体位摆放操作标准及注意事项，将患者肢体按照枕头上面的体位标识摆放患侧肢体，并告知患者及家属按照枕头的体位标识保持患侧肢体的位置，避免肢体过度弯曲及侧腰倾斜，由资深康复治疗师对患者良肢位摆放情况进行打分，统计每日患者抗痉挛体位摆放次数，①仰卧位：头部枕于枕上，面部朝上患侧，枕头高度适当，以胸椎部位无屈曲为宜，将海马型康复体位标识枕头部嘴部边缘塑形，压薄形成软垫垫于患侧肩关节下，上肢按照枕面体表标识自然伸展摆放，将海马型康复体位标识枕腹部边缘塑形，压薄形成软垫垫于下肢臀部，防止患肢向外侧旋转及长期卧床导致的腰椎酸痛。下肢按照枕面体表标识自然屈曲摆放，减少患肢张力，足尖向上。②侧卧位：患侧卧位时，头部枕于枕上，患侧肩胛骨往前伸，肩关节屈曲，肘关节充分伸展，前壁向后旋，腕关节向背部伸展，手指自由伸展，膝关节轻度屈曲，下面垫海马型康复体位标识枕，健侧下肢伸展，膝关节屈曲；健侧卧位时，患侧上肢向前方伸直，肩关节前屈约90°，下肢髋关节、膝关节屈曲于海马型康复体位标识枕上，健侧上肢随意摆放，下肢髋关节随意伸展，膝关节屈曲。体位保持期间，身体背后另设一枕头作为支撑，加强良肢位固定效果，避免侧躺时肢体斜曲，通过相同的方式换侧卧位。③床上坐位：背部垫枕头保持躯干挺立，指导患者坐卧位，使髋关节保持90°曲立位，臀部下侧设有软垫减轻髋关节压力，双膝屈曲60°，足下垫软枕，预防足下垂。④轮椅坐位：调整轮椅后背保持90°直立，轮椅上设软坐垫，指导患者靠近坐位后侧入座，调整轮椅踏板使双腿自然垂方，根据患者感受可适当调整双腿屈伸度。双臂伸展放于轮椅前桌上，双臂自然屈曲放于轮椅两侧扶手上，前壁旋前，双手自然伸展。(4)24 h姿势管理，①质量控制：主治医师、康复医师及护士长预先指定完善的管理及评分制度，管理制度包括康复指导视频、理论及流程、执行标准、相关责任人职责等，其中主治医师定期评估康复枕治疗期间效果及不良耐受情况，康复医师定期针对性指导体位变化，责任护士注重时间及体位姿势管理，记录康复治疗期间存在问题，并及时反馈调整；患者入院后，护理人员根据患者肢体瘫痪情况、肌张力评分结果，结合医生、康复治疗师建议，为患者制定针对性康复计划，结合患者日常活动，将姿势管理延伸至24 h；②姿势管理：将24 h分为睡眠时间、锻炼时间和日常生活活动时间，睡觉时间与正常人群一致，护理人员需每2 h巡视一次，根据患者需求进行辅助翻身，在锻炼时间和日常生活活动时间内，护理人员结合患者意愿合理安排时间，在不影响患者正常活动的情况下尽可能延长正确体位保持和训练时间，充分利用患者穿衣、吃饭、如厕等日常活动训练器肢体协调性，尽量确保患者以正确的姿势进行正常日常生活活动，使正常姿势成为日常生活习惯，为训练效果提供最大效能，进而促进患者康复，训练时可采用康复体位标识枕辅助体位变换，降低活动或体位变换相关关节损伤，每周指导康复训练3次，直至患者出院。(5)心理护理：脑卒中患者往往因身体部分技能丧失而产生自卑、烦躁、易怒等不良情绪，出现拒绝配合、抵触治疗等现象，护理人员在护理时需亲切友好，帮助患者舒缓、排解不良情绪并给予疏导和鼓励，帮助其和恢复良好的病友建立良好的人际关系，交流康复经验，以提高治疗信心。上述护理连续进行，干预1个月后进行复诊，由同一名专业康复师对患者肢体功能进行评定。

1.3观察指标 运用问卷调查法，由研究小组护理人员分别于干预前后，将量表发放给患者，并指导其在规定时间内进行填写。(1)护理效果：护理期间分别对两组正确体位保持进行打分，总分100分，分值越高表示相关项目执行越好，记录患者护理期间抗痉挛体位摆放次数及住院天数。(2)患肢运动功能：采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法、功能独立性(FIM)量表、日常生活活动能力评分(ADL)量表评估干预前后患者患肢运动功能，采用改良Ashworth量表(MAS)评估两组患肢肌张力。Fugl-Meyer量表〔8〕由7个条目组成，每个条目0～2分，总分100分，分为上(66分)、下肢(34分)各项运动功能评定，分值越高表示患者患肢运动功能越强，量表Cronbach系数为0.875，效度KMO统计量为0.873，适用于我国脑卒中后偏瘫患者〔9〕；FIM量表〔10〕共包含18个评分条目，每个条目均按照1～7级评分法评分，分值18～126分，分值越高表示患肢独立功能性越强，该量表内部一致性良好(入院FIM系数=0.83，出院FIM系数=0.82)，Cronbach系数>0.9，信效度高〔11〕。ADL量表〔12〕分别对如厕、穿衣、修饰、吃饭、活动等日常生活活动进行打分，总分100分，分值越高表示患者日常活动能力越强；改良Ashworth量表对患者肢体肌张力进行评价，0级：正常肌张力；1级：肌张力稍微增加；1+级：肌张力轻度增加；2级：肌张力明显增加；3级：肌张力严重增加；4级：肢体僵直，分别赋值为0、1、1.5、2、3、4分，分值越低说明功能越良好。(3)干预效果比较：采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法〔13〕评估两组干预效果，该量表总分100分，其中<50分为严重运动功能障碍(Ⅰ级)，50～84分为明显运动功能障碍(Ⅱ级)，85～95分为中度运动功能障碍(Ⅲ级)，96～99分为轻度运动功能障碍(Ⅳ级)。(4)护理满意度：出院前请患者对护理服务做出满意度评估，包括非常满意、满意、不满意，满意=非常满意+满意。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行t检验、χ2检验或秩和检验。

2 结 果

2.1两组护理效果比较 护理期间，两组均未见明显不良耐受表现；观察组正确体位保持评分、抗痉挛体位摆放次数显著高于对照组，住院时间显著低于对照组(P<0.000 1)，见表1。

表1 两组护理效果比较

2.2两组干预前后运动功能比较 干预后1个月，两组Fugl-Meyer、FIM、ADL评分均显著升高，MAS评分显著降低(P<0.05)，且干预后组间对比差异显著(P<0.000 1)，见表2。

表2 两组干预前后运动功能比较分)

2.3两组干预效果比较 观察组肢体功能障碍改善效果显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预效果比较〔n(%)〕

2.4两组护理满意度比较 干预后，观察组护理满意度〔95.24%，非常满意24例(57.14%)、满意16例(38.09%)、不满意2例(4.76%)〕高于对照组〔80.49%，非常满意14例(34.15%)、满意19例(46.34%)、不满意8例(19.51%)〕,差异有统计学意义(Z=2.43,P<0.05;χ2=4.79,P<0.05)。

3 讨 论

脑卒中偏瘫引起的运动功能损害可长期存在，治疗期间患者肢位摆放或活动不当可引起肩痛、肩手综合征、肢体肿胀、压力性损伤等卧床并发症，严重者可引发偏瘫侧关节挛缩，给患者肢体功能和日常生活能力恢复造成不良影响〔14〕。有研究表明，早期良肢位摆放可有效改善患肢运动功能，提高患者生活自理能力〔15〕，故而，加强护理期间脑卒中偏瘫患者的肢位管理十分必要。

目前多数医院康复科多采用普通枕头协助肢位摆放，枕头一般为丝绵填充，体积较大，厚度不均，质地柔软，受压后易变性，与身体结构相差较大，不利于良肢位长时间保持，海马型康复体位标识枕符合人体曲线特征，采用多种枕型组合的方式协助患者完成不同肢体位的摆放，枕型可根据患者身高，体型进行调整，使颈肩腰腿等部位与床面更为贴合，有助于缓解身体压力及肌张力带来的不适，避免了常规护理枕松动、滑落、体位保持困难的弊端，大大节省了护理人力、物力的耗费。在患者入院早期体位护理中，护理人员作为主要照护者，积极指导患者正确的体位护理方法，并帮助其分别在仰卧位、侧卧位、床上坐位等不同体位实施抗痉挛体位摆放护理，护理人员作为患者主要的照护者，帮助患者养成正确的体位保持与变换习惯，可降低肩关节脱位、垂足等不良事件的发生，有利于加快患肢康复，改善远期预后。经过护理，本研究结果提示海马型康复体位标识枕可有效协助患者进行良肢位摆放，廖婵娟等〔16〕采用自制凹槽式功能枕帮助急性脑卒中患者进行良肢位摆放，发现可明显提高患者患侧肢体运动功能及日常生活能力，与本研究中采用的海马型康复体位标识枕有异曲同工之效。

国外对偏瘫肢体运动功能障碍的研究主要集中在以神经生理学为基础的康复理论上，认为抑制异常姿势可有助于改善患者运动功能，降低偏瘫患者肢体肿胀、痉挛等并发症，24 h姿势管理是一种持续性姿势管理措施，其通过及时纠正患者肢体摆放，加强患者良肢位保持率，从而降低不良肢位摆放引起的并发症〔17〕，符合神经生理学要求。我院采用24 h姿势管理主要集中在早期康复护理中，护理期间，医护人员加强病房巡视，指导实施24 h姿势管理，包括翻身、坐立、穿衣、行走等，一方面能够及时根据患者诉求提高肢位变换频率，降低长期保持同一姿势带来的僵硬感，加快肢体血液循环，降低血栓、压力性损伤的发生；另一方面，早期抗痉挛体位康复训练，可帮助患者提高局部组织敏感性和肢体协调性，加快患肢运动功能恢复，故笔者认为，在临床护理中，加强脑卒中偏瘫患者的早期康复护理可作为康复护理的重要措施之一推广实行，目前临床上纠正脑卒中偏瘫患者肢体痉挛的方法主要包括药物治疗、康复手法治疗、矫形器治疗、针灸、电刺激等，但因技术难度高、患者承受能力有限、费用昂贵、住院时间有限等因素难以推广普及，海马型康复体位标识枕成本低，使用方便，患者较易配合，前期配合24 h姿势管理纠正早期不良肢体摆位，避免肢体痉挛、不正肢形，加快患者早期康复，缩短住院时间，后期辅助进行居家护理，提高康复效果。本研究结果提示加强早期康复护理可促进患者患肢功能恢复，与王希悦等〔18〕研究结果相似。

此外，本研究还针对患者康复护理状态实施心理护理，我院护理人员积极引导患者合理发泄情绪，采用鼓励、疏导、疾病交流等方式提高患者治疗信心，有助于拉近护患距离，帮助患者合理释放不良情绪，以健康积极的心态面对疾病治疗和日常生活。