经颅磁刺激治疗联合任务导向性训练对老年脑梗死患者肢体功能及日常生活能力的影响

张明霞 黄婷婷 黎力生 李广兴

(佛山市中医院脑病科，广东 佛山 528000)

脑梗死具有较高致残、致死率，尽管目前可通过溶栓、取栓等方式控制病死率，但脑梗死伤及神经组织，导致大多存活患者行为功能均受限，进而影响患者自理能力，降低生活质量〔1〕。因此，对于脑梗死患者应加强康复训练，改善肢体功能，以改善生存质量。任务导向性训练是一种以目标为向导的功能性训练，将康复项目简易化、细致化，无须依靠患者依从性，且通过反复训练可对肢体神经重塑，利于改善患者肢体功能〔2〕。经颅磁刺激是一种非侵入性脑刺激疗法，通过磁刺激可调控神经功能，利于改善脑内生化反应、生理功能，起到调节神经功能，减轻神经损伤的作用，且具有无创无痛等优点〔3〕。或可将任务导向性训练联合经颅磁刺激用于老年老梗死患者中，可能会进一步改善康复效果。本研究拟分析任务导向性训练联合经颅磁刺激对老年脑梗死患者肢体功能及日常生活能力的改善效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年8月至2020年8月佛山市中医院收治的40例行任务导向性训练的老年脑梗死患者临床资料纳入对照组；收集同期收治的40例行任务导向性训练联合经颅磁刺激干预的老年脑梗死患者临床资料纳入观察组。观察组中男28例，女12例；年龄61～72岁，平均(66.56±1.28)岁；梗死面积4.1～6.8 cm2，平均(5.44±0.24)cm2；入院时格拉斯哥昏迷评分〔4〕(GCS)8～12分，平均(10.12±0.26)分。对照组中男26例，女14例；年龄63～70岁，平均(66.52±1.24)岁；梗死面积4.4～6.5 cm2，平均(5.46±0.25)cm2；入院时GCS评分8～12分，平均(10.15±0.22)分。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》〔5〕中诊断标准，且体格检查、经头颅磁共振成像(MRI)检查、脑血管造影检查确诊；发病至入院时间<6 h；均参照上述指南在本院完成溶栓治疗；发病前肢体功能正常，具备自理能力；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤，如脑肿瘤、软组织肉瘤等；合并骨质疏松；合并上下肢发育畸形；合并癫痫、帕金森病；合并颅脑损伤或颅内感染；有上下肢手术史。

1.2方法 对照组：行任务导向性训练。待患者恢复意识后第2天开始训练，训练前，康复师以通俗易通语言向患者讲解训练动作，根据患者当前生活能力及肢体功能制定训练目标和任务。(1)上肢训练：①被动训练：采用拍打、旋转关节等方式使患者处于放松状态，找到最佳主动训练体位，之后进行下一步训练；②主动训练：康复师将物体放置在关节运动的方向，引导患者注视物体并努力触摸多次，之后不断变更物体位置，引导患者重复触摸；训练是先诱导患者运动肩关节，逐渐过渡至肘关节、腕关节，对于任务完成较好患者及时给予鼓励和支持；注意训练期间不断纠正患者体位，以确保最佳运动体位，避免躯体倾斜或耸肩。(2)下肢训练：①被动训练：主动辅助患者放松下肢肌群及关节，指导患者抬高下肢或旋转下肢关节；②主动训练：患者取仰卧位，康复师将手的位置设为目标点，引导患者以抬高骨盆或伸髋等方式不断触碰目标点，之后不断更换目标点，患者重复触碰，每次触碰持续5 s，以患者耐受为宜；训练小腿功能时，可绑缚沙袋增加下肢阻力，以加强相关肌力。(3)训练期间，以循序渐进方式增加运动量和难度，对于运动难度较大或多次未完成任务患者，可将动作分解，并增加同一动作重复次数，便于患者多次完成，连续干预1个月。观察组：在对照组基础上行经颅磁刺激干预：采用经颅磁刺激治疗仪(江淼医疗器械有限公司，ZL-N-100)，将圆形刺激线圈放置于F3点，对左侧前额叶外侧皮质进行磁刺激治疗。协助患者取半卧位，指导其放松，并将头部固定，设置刺激频率0.5 Hz，磁场强度100%，采用低频高强度刺激，连续刺激皮质运动区，刺激20 min/次，1次/d，5 d/w，连续干预1个月。

1.3观察指标 查阅资料，统计两组干预前、干预1个月时肢体运动功能、日常生活能力、平衡能力及认知功能。(1)肢体运动功能：采用Fugl-Meyer量表(FMA)〔6〕评估，上肢评估包括反射活动、屈肌、伸肌协同运动、办协同运动等10个项目，共66分；下肢评估包括反射活动、屈肌、伸肌协同运动、办协同运动等7个项目，共34分，共计100分，得分越高表明肢体运动功能越强。(2)日常生活能力：采用改良Barthel指数(BI)〔7〕评估，量表包括穿衣、进食、上下楼梯等10个项目，总分100分，得分越高表明生活能力越好。(3) 平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)〔8〕评估，量表共14个项目，总分为56分，得分越高表明平衡功能越好。(4)认知功能：采用蒙特利尔认知功能评估(MoCA)量表〔9〕评估，量表分为注意与集中、执行能力、语言等7个维度，总分30分，<26分表明存在认知功能障碍，且得分越低表明认知功能越差。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组干预前后肢体运动功能、日常生活能力、平衡功能比较 干预1个月，两组FMA、BI、BBS评分较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 两组干预前后肢体运动功能、日常生活能力、平衡功能比较分,n=40)

2.2两组干预前后认知功能比较 干预1个月，对照组MoCA评分较干预前差异无统计学意义(P>0.05)；观察组较干预前升高，且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组干预前后认知功能比较分)

3 讨 论

脑梗死存活患者多伴有不同程度后遗症，如肢体、认知功能障碍等，易延长患者住院时间，影响患者生理自理能力，进而加重家庭、经济等方面负担，严重可导致神经不可逆损伤，增加致残率，影响患者远期预后〔10〕。因此，对于脑梗死患者，早期进行康复训练是降低致残率，改善患者预后的关键。

任务导向性训练强调训练的目标性，在整个训练环境中，以简单易懂方式帮助患者完成各个训练目标，并达到改善相应肌群运动功能的作用〔11〕。任务导向性训练以诱导主动训练为主，将患者置于不同体位状态下，结合其肢体活动需求，多次训练不断诱导患者完成新目标，可有效改善患者全身肌肉协调功能，进而改善肢体功能〔12〕。此外，任务导向性训练以具体事务为目标，可集中患者注意力，通过视觉、触觉整合训练，对大脑神经产生刺激，可促进是大脑接受综合信息并反馈，利于修复神经支配网络，改善神经协调功能，进而促进组织神经功能恢复〔13〕。有研究显示，任务导向性训练不仅可改善肌张力，促进肢体功能恢复，还可改善平衡性，进而提高患者生活能力，改善生活质量〔14〕。但仅使用任务导向性训练康复周期较久，对于部分神经损伤严重患者，仍需联合其他疗法进一步改善康复质量。

经颅磁刺激将电磁场作用于脑部神经组织，调节皮质神经兴奋性，恢复两半球间兴奋性的平衡，利于调节神经功能，促进脑组织患者运动功能恢复〔15〕。或可将任务导向性训练联合经颅磁刺激用于老年脑梗死患者中，可能会进一步提高康复效果。本研究结果表明任务导向性训练联合经颅磁刺激用于老年脑梗死患者中，可促进肢体运动功能恢复,提高生活能力,改善平衡能力。分析原因在于，经颅磁刺激对相应皮质部位进行磁刺激，利于促进神经递质释放，改善脑电活动及脑内代谢，进而减轻坏死组织神经损伤程度〔16〕。研究指出，脑梗死后患侧半球皮质层神经兴奋性下降，导致相应组织神经功能受损〔17〕。采用低频高强度磁刺激可提高患侧皮质神经兴奋性，降低非患侧皮质神经兴奋性，进而减轻对患侧皮质的抑制作用，改善相应神经功能，最终改善肢体运动功能，恢复日常生活能力。此外，经颅磁刺激还可提高患侧皮质对脊髓运动通路的调控能力，利于改善患者肌群功能，增强肢体肌肉张力，进而改善躯干平衡能力。

本研究结果表明，任务导向性训练单一应用于老年脑梗死患者中难以改善认知功能，但联合经颅磁刺激可促进认知功能恢复。分析原因在于，经颅磁刺激利用自身磁场效应，可促进神经细胞修复、提高突触素含量，进而促使突触重建，起到保护突触和神经元的作用，利于改善认知功能〔18〕。因此，将任务导向性训练联合经颅磁刺激用于老年脑梗死患者中可改善认知功能。

综上，经颅磁刺激治疗联合任务导向性训练用于老年脑梗死患者中可进一步改善肢体运动功能、日常生活能力，还可改善平衡能力和认知功能。