神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练对老年神经性吞咽障碍患者吞咽功能及神经营养因子的影响

陈晶晶 黄燕 欧贻斌 范天伦 盘爱花 陆娜

(海南医学院 1第一附属医院康复医学科,海南 海口 570000;2临床技能中心)

神经性吞咽障碍是脑卒中、帕金森病、头脑损伤患者常见并发症，因伴随呛咳、误吸、喂养困难等问题，给患者生存带来极大威胁〔1〕。与中青年人相比，老年人因吞咽肌群功能、免疫功能下降，更易诱发吞咽障碍〔2〕。目前，临床多采取吞咽康复训练、补偿性喂养、针刺、手术等方式治疗吞咽障碍，但疗效有限、预后不良〔3〕。因此，临床亟需一种行之有效的手段来提高患者吞咽功能。研究〔4〕发现，反复电刺激外周神经及肌肉可促进大脑皮层重建，增强咽肌收缩，具有恢复咽喉生物力学的作用，其中神经肌肉电刺激(NMES)是目前应用最广泛的一种电刺激疗法，当低频脉冲流经颈部肌肉，可诱发整个吞咽肌群收缩，从而重建吞咽反射弧，促进神经功能恢复〔5〕。基于此，本研究将NMES与吞咽康复训练联合用于治疗老年神经性吞咽障碍，并探讨其对患者吞咽功能、神经营养因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年5月至2021年5月海南医学院第一附属医院老年神经性吞咽障碍患者100例采用随机数字表法分为两组，各50例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准，且秉承知情同意的原则。

表1 两组一般资料比较(n=50)

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄60～90岁；(2)符合神经性吞咽障碍临床诊断标准〔6〕；(3)洼田饮水试验等级≥3级；(4)病因为脑卒中，病情稳定，意识清醒且认知功能正常，可进行言语交流。排除标准：(1)合并心、肝、肾功能严重不全者；(2)伴有恶性肿瘤者；(3)体内有金属植入器者；(4)患有严重精神疾病者；(5)对电极片不耐受者。

1.3治疗方法 两组均给予常规药物治疗，包括纠正水电解质平衡、营养神经。另外，对照组采取常规吞咽康复训练，观察组采取NMES+吞咽康复训练。常规吞咽康复训练：①舌肌训练：嘱患者以最大限度伸出舌头，然后用力回缩；然后再伸舌，并将压舌板覆盖在舌尖上，舌根部用力向左、向右抵抗压舌板。每个动作重复10次，每次3组。②颊肌训练：嘱患者尽可能地张嘴，再彻底放松；然后向左右移动下颌；之后，闭嘴鼓起腮帮，让口中空气向两边流动；最后，轻柔按摩咬肌。每个动作重复10次，每次3组。③呼吸训练：指导患者用鼻咽吸气，同时口中发“f”音，鼓起腹部；然后用力呼气，使腹部向下凹陷；最后，两手支撑于病床两边，用力推压的同时屏住呼吸，松手时呼气。每个动作重复10次，每次3组。④咽喉肌训练：用鼻咽呼吸，并憋气20～30 s，然后缓缓吐气；憋气时口中先发“a”音，再用力咳嗽。每个动作重复10次，每次3组。以上训练，每训练5 d休息2 d，共训练20次。NMES：患者取仰卧位于治疗床，将电刺激仪(Chattanooga，VitalStim 5900)的4块电极(2块为一组)分别置于患者舌骨上方、甲状腺切迹下方，两块电极呈垂直排列，设置电流=0～25 mA、脉冲=80 Hz、波宽=300 ms，然后启动仪器，并根据患者耐受程度调节电流。单次治疗时间为30 min，5次/w，共治疗1个月。

1.4观察指标 (1)吞咽功能：根据电视X线透视吞咽功能检查〔7〕(VFSS)和洼田饮水试验〔8〕评估患者治疗前后的吞咽功能。VFSS检查操作如下：患者取直立或坐位于X线摄影机下方，先观察患者咽部及肺部；然后，嘱患者保持自然状态，依次进食不同性状的食物(由钡剂、增稠剂、饼干调制而成)，吞咽时从前后位、侧位进行透视并录制30帧/s的图像，根据患者口腔期、咽期的吞咽程度及误吸情况予以评分，其中口腔期0～3分，咽期0～3分，误吸情况0～4分，总分0～10分，分数越高则患者吞咽功能越好。洼田饮水试验：让患者在椅子上坐好，取30 ml温水让其饮下，然后根据吞咽花费的时间、呛咳发生情况予以评分：如果患者能在5 s内无障碍饮完30 ml水，吞咽功能评为Ⅰ级；如果患者能在5～10 s内分两次饮完30 ml水，且未发生呛咳，吞咽功能评为Ⅱ级；如果患者在5～10 s内无间歇饮完30 ml水，但有呛咳或误吸发生，吞咽功能评为Ⅲ级；如果患者能在10 s内分多次(至少3次)饮完30 ml水，但呛咳频发，吞咽功能评为Ⅳ级；如果患者无法在10 s内饮完30 ml水，同时呛咳频发，吞咽功能评为Ⅴ级。洼田饮水试验等级越高，则吞咽功能越差。(2)神经营养因子水平：采集患者治疗前后的清晨空腹肘静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法检测血清中脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长因子(NGF)、胰岛素样生长因子(IGF)-1表达水平。(3)免疫功能：留取上述静脉血离心后的细胞，反复洗涤后，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞表达水平，并计算CD4+/CD8+比值。(4)不良事件：记录呛咳、误吸、吸入性肺炎等不良事件发生情况。

1.5疗效评价 痊愈：患者可正常饮食、饮水，无误吸发生，洼田饮水试验评定为Ⅰ级；显效：患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验评级与治疗前相比，提高2个级别；有效：患者吞咽功能有少许改善，洼田饮水试验评级与治疗前相比，提高1个级别；无效：患者吞咽困难问题未得到任何改善，甚至加重。总有效率=(痊愈+显效+无效)/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件，计量资料符合正态分布且方差齐，组内比较采用配对样本t检验，两组间采用独立样本t检验；计数资料采用χ2或Fisher精确概率法检验。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组总有效率(88.00%，痊愈12例、显效23例、有效9例、无效6例)显著高于对照组(70.00%，痊愈7例、显效20例、有效8例、无效15例；χ2=4.882,P=0.027)。

2.2吞咽功能 治疗前，两组VFSS评分与洼田饮水试验等级差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VFSS评分较治疗前显著升高(P<0.05)，洼田饮水试验等级较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组比对照组变化更显著(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后吞咽功能比较

2.3神经营养因子水平 治疗前，两组血清BDNF、NGF、IGF-1水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清BDNF、NGF、IGF-1水平较治疗前显著升高(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后神经营养因子水平比较

2.4免疫功能 治疗前，两组免疫功能指标CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CD3+T、CD4+T及CD4+/CD8+显著升高(P<0.05)，CD8+T表达显著降低(P<0.05)，且观察组比对照组变化更显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后免疫功能指标比较

2.5不良事件 治疗期间，观察组和对照组不良事件发生率〔分别为8.00%(呛咳、误吸各2例)、26.00%(呛咳6例、误吸4例、吸入性肺炎3例)〕差异显著(χ2=5.741,P=0.017)。

3 讨 论

据报道显示〔9〕，吞咽障碍已成为影响老年人功能、生活质量、生命健康的危险因素之一，但并未引起老年人的重视。吞咽障碍的诱发原因有神经系统病变、颅脑损伤、放疗、焦虑抑郁等，其中脑卒中后吞咽障碍发病率为29%～64%，帕金森病为80%左右，而且多为神经性吞咽障碍。既往研究〔10,11〕显示，神经性吞咽障碍患者的脑、舌、咽及其相关附属神经均有损伤，导致与吞咽相关的肌肉群运动、协调性不受控制，从而产生吞咽障碍。通过对患者舌肌、颊肌、咽喉肌及呼吸功能进行针对性、重复训练，不仅能大幅度提升整个肌肉群的协调性与灵活度，还能修复受损的脑神经，是临床治疗吞咽障碍的主要手段。但康复效果有限，现多与针刺、电刺激等联合用于吞咽障碍治疗。

NMES是一项以低频脉冲电流刺激特定肌肉群或外周神经，从而引起相应肌肉群收缩而发挥治疗作用的技术手段，对放疗引起的吞咽障碍有较好的治疗效果〔12〕。本研究结果表明NMES联合吞咽康复训练可提高老年神经性吞咽障碍治疗效果，增强患者吞咽功能，这与王扬等〔13〕的研究结果一致。吞咽康复训练虽然能够恢复咽肌群功能与协调性，但训练效果存在个体差异性，而老年人咽肌功能、思维明显下降，单纯的康复训练效果甚微。NMES可通过低频脉冲电流直接刺激咽肌群或神经肌肉接头，使神经细胞去极化，从而产生动作电位，使相应肌肉重新收缩；另一方面，反复刺激神经还可加强中枢神经兴奋性，修复中枢与咽喉之间的神经传导〔14〕。因此，NMES与吞咽康复训练联合可产生协同作用，增强咽肌群收缩，促进患者吞咽功能恢复。

吞咽是一组复杂的过程，受中枢神经、外周神经共同调控，任一相关神经受损均可导致吞咽障碍，也就是说，吞咽障碍与神经损伤密切相关。BDNF是大脑海马组织合成的一种碱性蛋白，可调控神经细胞增殖、发育、损伤修复，与NGF一样，具有神经保护作用〔15〕。研究〔16〕发现，与胰岛素同源的细胞因子IGF-1，不仅能促进神经细胞增殖分化，还可促进BDNF合成，同样具有神经保护作用。本研究结果提示NMES联合吞咽康复训练对老年神经性吞咽障碍患者的神经保护作用更明显。国内外学者认为〔17,18〕，低频脉冲电流可通过改善大脑血液循环，促进受损神经末端轴突再生，加快神经轴突与肌肉效应器之间的反馈，从而激活神经细胞，发挥神经营养的作用。张瑞等〔19〕研究也显示，在常规西药及康复治疗基础上辅以NMES，可加强脑梗死患者脑部血流灌注，促进脑组织损伤恢复。

由于吞咽障碍会影响患者日常进食，导致营养缺乏，机体免疫功能下降。本研究分析发现，老年患者采取NMES联合吞咽康复训练治疗后，机体免疫功能显著提高，而且效果优于单纯的吞咽康复训练。分析原因：一方面可能与联合治疗后，患者吞咽功能得到明显改善，进食和吸收的营养更多，因而免疫功能更强；另一方面可能与电流刺激作用有关，既往动物研究〔20〕发现，电刺激脓毒症大鼠迷走神经，可逆转机体细胞免疫抑制情况，由此推测NMES可能有助于提高患者免疫功能。本文结果表明NMES的使用可减少不良事件的发生，具有较高的安全性。

综上，相比于吞咽康复训练，NMES联合吞咽康复训练治疗老年神经性吞咽障碍效果更好，其机制可能与NMES增加神经营养因子的表达有关。