针灸联合MIS-TLIF治疗老年退行性腰椎滑脱症的疗效及对腰椎稳定性的影响

孟繁亮 王元 陈焕林 章学文 张建华 孙晓雯

(1湖州市第三人民医院骨科，浙江 湖州 313000；2上海长征医院脊柱骨科；3湖州市妇幼保健院检验科)

腰椎间盘、关节突关节和周围韧带的退变和松弛，导致腰椎间关节不稳，某一段椎体相对于下部椎体向前后或向侧面滑动现象称为退行性腰椎滑脱症，从而引发腰腿疼痛，下肢麻木、间歇性跛行等症状〔1，2〕。 退行性腰椎滑脱症好发生在老年人群中，且女性发病率高于男性，退行性腰椎滑脱一旦发生，将长期困扰患者，严重影响患者的生活质量〔3〕。既往研究表明，减压、复位和融合手术是治疗退行性腰椎滑脱症安全有效的方法，开放式经椎间孔腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性疾病的经典方法，但其具有创伤大、术后恢复慢、并发症多等情况发生〔4〕。微创经椎间孔入路腰椎间融合术(MIS-TLIF)随着近代医疗技术的进步应运而生，该术式采用旁正中小切口入路在可扩张通道下完成手术，大大减少了肌肉神经损伤引起的术后医源性腰背痛〔5〕。 针灸作为中医的重要治疗手段，具有简单、价格低廉的特点，常用于老年骨科类疾病的治疗，对临床症状疼痛、麻木的患者具有明确的临床疗效〔6〕。 因此，本研究探讨针刺联合MIS-TLIF治疗退行性腰椎滑脱的疗效及对腰椎稳定性的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择上海长征医院骨科2017年1月至2021年12月老年退行性腰椎滑脱症患者112例，按随机数字表法分为观察组(n=59)和对照组(n=53)，观察组男20例，女39例；平均年龄(71.05±5.73)岁；平均病程(19.84±6.66)个月；腰椎滑脱节段：L3滑脱13例，L4滑脱28例，L5滑脱18例；腰椎滑脱程度按Meyerding标准分级〔7〕：Ⅰ度滑33例，Ⅱ度滑脱26例。对照组男17例，女36例，平均年龄(69.26±5.44)岁；平均病程(21.34±5.10)个月；腰椎滑脱节段：L3滑脱10例，L4滑脱27例，L5滑脱16例；腰椎滑脱程度按Meyerding标准分级：Ⅰ度滑31例，Ⅱ度滑脱22例。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)，研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①有严重的间歇性跛行或腰腿疼痛、下肢麻木症状；②X线、CT、MRI检查显示单节段退行性腰椎滑脱，影像学表现与临床症状一致。 ③非手术治疗3个月以上后，仍有明显的腰腿痛或麻木症状；④患者同意手术方案并配合随访；⑤患者及家属签署知情同意书。 排除标准 ①腰椎间感染、结核、恶性肿瘤等原因引起的病理性腰椎不稳；②既往腰椎手术史；③合并严重重大脏器疾病、精神疾病、凝血功能障碍；④严重骨质疏松或骨代谢基础疾病；⑤因各种原因不适合手术或针灸。

1.3治疗方法 对照组行MIS-TLIF。全麻后，患者取俯卧位，腹部悬空，C型臂X线透视结合术前诊断定位腰椎滑脱间隙并标记椎弓根，术区皮肤消毒，铺单、贴皮膜。与单侧椎弓根连线处行椎旁切口，依次切开皮肤、皮下和深筋膜，显露椎旁肌群，于多裂肌与最长肌腹直肌间隙入路(Wiltse入路)，分离肌间隙直至触摸到关节突关节，放置Quadrant工作通道，并用套筒撑开，置入扩张叶片，安装自由臂，撑开叶片，取下套筒，连接冷光源，暴露椎弓根接入点和椎间盘间隙，消除工作鞘内软组织，人工椎体插入，C型臂X线透视无误后，上下椎弓根钉插入钉点开口，攻丝，探针，骨蜡封椎弓根，骨刀、椎板咬骨钳或电磨钻去除部分增生的关节突及周围韧带，明确显露椎间孔，仔细鉴别硬膜囊及神经根，并开放保护，切除椎间盘，刮取上下椎体终板软骨，露出新鲜骨，另一边行同样操作。咬下骨块制成的骨粒填进适当的椎间融合器压实，植入椎间盘，拧入椎弓根螺钉，上连接棒，提拉椎体滑脱并加压固定，C型臂X线透视显示螺钉棒及Cage位置良好，椎体滑动复位良好，生理盐水冲洗，检测硬膜搏动未发现局部压力诱发因素后，检查纱布及器械无误后，留置引流管并逐层缝合。观察组在MIS-TLIF后第二天由经验丰富的针灸医生进行针灸治疗。 患者取俯卧位，取夹脊穴、腰阳穴、阳陵泉穴、环跳穴、委中穴、昆仑穴、后溪穴。 穴位处采用酒精消毒，选择无菌针3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，针灸的深度是根据患者形体和所选穴位的位置来确定的，针刺采用平补平泻法，得气后留针半小时，针刺完毕后进行艾灸治疗，其间行针2次，1次/d，2 w为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4观察指标 (1)神经功能障碍及疼痛评分：视觉模拟评分(VAS)评价治疗前后的疼痛情况，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，评分越高表示疼痛越严重〔8〕。治疗前及治疗后3个月采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价两组患者神经功能障碍，总分50分，评分越高表示神经功能障碍越严重〔9〕。(2)腰椎稳定性：治疗前后行X线片检查腰椎。 腰椎矢状曲度为L1-S1椎体终板之间的夹角，当患者的腰椎屈曲或过伸时，测量L1-S1椎体终板之间的夹角，腰椎活动度=过屈角-过伸角。 (3)植骨融合率：治疗后12个月复查x线片，比较两组12个月植骨融合率。植骨融合：植骨间隙内填充骨小梁，椎体伸曲侧位活动度<4°；植骨可能融合：椎间骨与椎体间连续骨小梁模糊，椎体伸曲侧位活动度<4°；植骨不融合：植骨间隙未见骨小梁填充，出现连续透光，椎体伸曲侧位活动度≥4°。(4)疗效标准：根据上述量表评分进行疗效判定，显效：轻微疼痛，腰椎滑脱症状基本消失，工作生活无影响；有效：疼痛明显，腰椎滑脱症状明显缓解，偶尔影响工作和生活；无效：疼痛感和腰椎滑脱症状无改善，严重影响正常工作生活。(5)随访情况：患者均获得随访，随访时间8～20个月，平均(14.59±4.66)个月。

1.5统计学方法 采用SPSS26.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1神经功能障碍和疼痛评分比较 治疗前，两组VAS和ODI评分无统计学差异(P>0.05)；观察组VAS和ODI评分较治疗前和对照组均明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组神经功能障碍和疼痛评分比较分)

2.2两组腰椎稳定性比较 治疗前，两组腰椎矢状曲度和活动度无统计学差异(P>0.05)；观察组腰椎矢状曲度较治疗前和对照组均降低；腰椎活动度较治疗前和对照组均增大(P<0.05)，见表2。

表2 两组腰椎稳定性比较

2.3两组植骨融合率比较 观察组植骨融合率(96.61%，其中植骨融合43例、植骨可能融合14例、植骨不融合2例)与对照组(92.45%，其中植骨融合38例，植骨可能融合1例、植骨不融合4例)无统计学差异(χ2=0.952,P=0.329)。

2.4两组临床效果比较 观察组总有效率(93.22%，其中显效36例、有效19例、无效4例)明显高于对照组(79.25%，其中显效27例，有效15例、无效11例；χ2=4.701,P=0.030)。

2.5两组随访结果比较 随着术后随访时间的延长，患者疼痛症状明显缓解，神经功能明显改善，VAS、ODI评分明显降低。末次随访时X线片检查椎弓根钉未见明显松动或断裂，椎间融合器位置良好，椎间高度未见明显丢失，无椎间假关节未形成，三维CT重建显示椎体间获得骨融合，患者均未发生椎间隙感染等严重并发症。观察组出现2例，对照组7例，两组无明显差异(P>0.05)。因年龄原因能恢复轻度运动活动，但不能继续劳作。

3 讨 论

退行性腰椎滑脱症是一种与年龄密切相关的疾病，随着社会老龄化的进展，退行性腰椎滑脱症患者越来越多，且常并发腰椎管狭窄和腰椎间盘突出，导致腰腿痛、下肢麻木或马尾神经症状〔10〕。 若保守治疗效果不佳，手术治疗将成为缓解临床症状、恢复腰椎正常生物力学的重要途径，手术治疗的原则是以解除神经压迫的同时纠正滑脱椎体，恢复椎间高度和患椎体的稳定性〔11〕。

传统的手术治疗虽取得了良好的疗效，但术后创伤较大。 近年来，微创技术已逐步应用到临床，并取得了良好的疗效。 MIS-TLIF是在TLIF基础上发展起来的一种微创手术，与传统手术相比，MIS-TLIF手术切口小，对椎旁肌肉损伤小，可减少术中出血量和术后并发症发生率，加快患者术后恢复〔12〕。 现代医学研究证明，针刺对神经有较强的刺激作用，能消除神经根水肿，加速炎症因子的吸收，促进病灶局部血液循环，防止术后血栓形成，缓解疼痛麻木的临床症状〔13〕。 本研究结果说明在运用MIS-TLIF手术后，通过辨证取穴，施以合理的针灸手法，能够起到协调治疗的效果，有效地刺激和促进机体的康复机制和代偿能力，使机体能很好地适应椎间盘退变和骨质增生，从而达到消除临床症状的目的。

有报道称，MIS-TLIF术在没有软组织扩张的情况下，最大限度地减少对棘上韧带和小关节的损伤以及对脊柱后部稳定性的破坏〔14〕。本研究结果证实了MIS-TLIF术的优势，同时临床研究还发现，两组患者骨融合率均高达90%以上，进一步体现MIS-TLIF术在退行性腰椎滑脱症中的应用优势。通过查阅文献〔15～17〕发现MIS-TLIF术存在以下优势：(1)作为选择性固定通道，不需要进行软组织扩张，减少挤压、剥脱、拉扯肌肉，减少对棘上、棘间韧带和小关节的损伤，对维持脊柱后柱稳定性良好；(2)不需扩张管状通道，减少因挤压软组织对手术视野的影响，操作区域360°无影照明，确保视野清晰；(3)管状通道下可完全清除小关节突关节、双侧隐窝、骨赘及病理性椎间盘增生，获得侧隐窝、椎管及神经根出口减压；(4)切除上关节突关节和部分椎板可获得更多的自体骨颗粒，满足椎间融合的骨体积，促进骨融合。术后配以针灸治疗可进一步缓解腰部周围痉挛肌肉，减轻疼痛引起的肌肉反射抑制，减轻病灶软组织内的压力，增加局部血供，改善血液和淋巴回流，使疼痛物质得以消除，同时应力性的肌纤维张力降低，消除软组织对神经的慢性压迫刺激，改善局部微循环，从而消除神经的化学刺激和牵拉刺激引发的无菌炎症反应。

综上，MIS-TLIF手术治疗老年退行性腰椎滑脱症，术后结合针灸可显著改善患者神经功能障碍和腰腿疼痛情况，有效提高腰椎稳定性，整体效果显著。但术后患者康复需要经历一个漫长的过程，鉴于本研究随访时间有限，该方案的远期疗效有待进一步观察。