强直性脊柱炎患者睡眠障碍与降钙素、疾病严重程度和健康指数的关系

孙静娜，崔严文，冷珊珊，徐爱萍

(1.海军青岛特勤疗养中心骨关节康复科，山东青岛 266071；2.首都医科大学附属北京地坛医院纪检办，北京朝阳 100012)

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)主要发生在年轻男性，临床症状表现为慢性腰背痛伴晨僵[1]。睡眠障碍是普通人群常见的健康问题，也影响AS患者的生活质量，AS患者的睡眠障碍程度高于普通人[2]。在本研究旨在检测AS患者的血清钙水平及其调节因子(甲状旁腺激素、维生素D3和降钙素)，并调查其与睡眠质量的关系；同时评估AS患者睡眠质量与全身炎症反应、疾病活跃程度、脊椎活动功能、躯体功能、影像学表现等因素的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2021年6月在我院就诊的AS患者作为研究对象，纳入标准：①符合AS诊断的纽约标准[3]；②患者认知功能正常，可完成调查问卷；③患者对研究知情并签署同意书。排除标准：①合并呼吸道、消化道、盆腔等其他部位感染者；②严重心、肝、肾等功能障碍者；③合并糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病者；④合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、银屑性关节炎等自身免疫性疾病者；⑤精神疾病或严重认知功能障碍者。共纳入患者147例，其中男124例，女23例；年龄18～59岁，平均(45.82±10.16)岁；发病年龄9～36岁，平均(26.03±10.42岁)；疾病持续时间5～37年，平均时间(19.79±11.07)年。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠质量评价

采用患者自评的方式，自评量表包括4级，0、1、2、3分分别表示睡眠质量非常好、好、差和非常差，0～1分定义为睡眠质量良好，2～3分定义为睡眠质量差。

1.2.2 实验室指标检测

患者入组后，抽取空腹外周静脉血，通过静脉穿刺获得外周血标本10 mL，使用化学发光免疫分析试剂盒检测血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)浓度、25-羟维生素D3、降钙素浓度，采用全自动生化分析仪检测血清钙水平。严格按照制造商说明进行检测。采用血清酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(C reactive protein,CRP)，采用全自动血沉仪检测血沉(eythrocyte sedimentation rate,ESR)水平。

1.2.3 病情严重程度评估

采用Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)和Bath强直性脊柱炎患者整体评分(BAS-G)评估患者的病情严重程度，包括患者疾病活动和整体功能。采用包括ESR的强直性脊柱炎疾病活动指数(ASDAS-ESR)和包括CRP的强直性脊柱炎疾病活动指数(ASDAS-CRP)评估炎症程度。BAS-G指过去1周和6个月对患者造成的影响，最后换算总得分0～10分，0分表示完全没有影响，10分表示严重影响。ASDAS-ESR包括背痛、晨僵、关节肿胀或压痛、总体自评和ESR，计算公式=0.08×背痛+0.07×晨僵持续时间+0.11×患者自评+0.09×外周关节肿胀或压痛+0.29×ESR的平方根。ASDAS-CRP包括背痛、晨僵、关节肿胀或压痛、总体自评和CRP，计算公式=0.12×背痛+0.06×晨僵持续时间+0.11×患者总体自评+0.07×外周关节肿胀或压痛+0.58×(CRP+1)的自然对数。

1.2.4 影像学检查

采用Bath放射性脊柱炎放射学指数(BASRI)和改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分(m-SASSS)对患者进行影像学评估。BASRI包括颈椎、腰椎、骶髂关节和髋关节，每个部位5个分级，得分越高说明患者的病情越严重；m-SASSS分为颈椎和腰椎部分，总分72分，得分越高说明病变越严重。

1.2.5 健康指数和抑郁症状

采用强直性脊柱炎疾病活动指数健康指数(ASAS-HI)评估患患者的健康状况，包括疼痛、体位、跑步、如厕、精力和驱动力、动机、性功能、驾驶、社区生活、走动、压力处理、娱乐和休闲、情感功能、洗漱等17个条目，评分范围0～17分，得分越高说明患者健康功能越差。抑郁情绪采用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)进行评估，SDS包括20个条目，标准分20～100分，得分越高说明患者抑郁情绪越严重。

1.3 统计学方法

采用SPSS软件包进行统计学分析，采用Spearman秩相关检验睡眠质量与变量之间的相关性，采用多元Logistic回归模型分析计算不良睡眠质量潜在预测变量之间的优势比(odds ratio,OR)和95%置信区间(95% confidence interval,95%CI)，采用受试者工作曲线计算各变量预测睡眠质量差的临床价值，包括灵敏度、特异度、曲线下面积(area under curve,AUC)和95%CI，P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征与睡眠评分的相关性

147例中，睡眠质量良好患者56例(0分18例，1分38例)，占38.10%；睡眠质量差91例(2分58例，3分33例)，占61.90%。患者年龄、发病年龄、钙离子、iPTH、25羟维生素D3、ESR、指地距、胸廓活动度、枕墙距、BASRI总分、m-SASSS、SDS等指标均与睡眠评分无相关性(r=0.120、0.003、0.127、0.008、0.005、0.102、0.128、-0.110、0.131、0.082、0.147、0.198；P=0.233、0.971、0.201、0.953、0.962、0.318、0.202、0.286、0.184、0.428、0.149、0.058)；性别、病程、降钙素、CRP、BASDAI、ASDAS-ESR、ASDAS-CRP、BASFI、BAS-G、ASAS-HI等指标均与睡眠评分存在显著正相关(r=0.272、0.201、0.272、0.208、0.401、0.372、0.399、0.336、0.310、0.218、0.314；P=0.002、0.045、0.004、0.041、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、0.001、0.036、0.001)。

2.2影响睡眠质量的多因素分析

以患者睡眠质量为应变量(睡眠质量良好=0，睡眠质量差=1)，将Spearman相关性分析中有意义的变量赋值：性别(女性=0，男性=1)、病程(连续变量)、降钙素(连续变量)、CRP(连续变量)、BASDAI(连续变量)、ASDAS-ESR(连续变量)、ASDAS-CRP(连续变量)、BASFI(连续变量)、BAS-G(连续变量)、ASAS-HI(连续变量)。将赋值后的自变量引入多因素Logistic回归分析，结果显示，病程、ASDAS-CRP、降钙素是睡眠质量差的风险因素(P<0.05)，男性是睡眠质量差的保护性因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响睡眠质量的多因素分析

2.3 多因素变量预测睡眠质量的ROC分析

以临床评估睡眠质量差为金标准，将多变量分析有意义的变量引入ROC，并拟合预测模型=0.027×病程+1.205×ASDAS-CRP+0.742×降钙素-0.926×性别一并引入ROC，结果显示，模型预测睡眠质量差的AUC高于病程、ASDAS-CRP、降钙素和性别，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2和图1。

表2 多因素变量预测睡眠质量的临床价值

图1 多因素变量预测睡眠质量的ROC曲线

3 讨论

AS患者睡眠障碍通常表现为入睡困难、夜间觉醒、疲乏嗜睡等，对AS患者病情进展、身心健康和生活质量造成不利影响。因此，探讨影响AS患者睡眠障碍的因素，并提出针对性防控，具有重要价值。

既往研究显示，自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等常合并睡眠障碍问题，风湿性疾病中67.3%的患者存在睡眠问题[4]。本研究显示，有61.90%的患者存在睡眠，与既往对AS的研究一致。本研究显示，AS患者睡眠评分与血清降钙素水平显著相关，而与钙、iPTH和25-羟基维生素D水平无关，得出血清降钙素水平是AS患者睡眠不良的独立相关因素。有学者研究指出，在AS患者中，较高的血清降钙素水平与不良睡眠和晚期影像学改变有关[5]。本研究表明，血清降钙素可能是睡眠障碍的潜在治疗靶点。既往研究显示，鲑鱼降钙素是一种极为有效的慢波睡眠抑制剂，可产生近30 h的失眠[6]。这些结果提示，血清降钙素水平与不良睡眠相关，并可能影响睡眠质量，但两者间的因果关系还需进一步研究。本研究表明，AS患者的睡眠评分与病程相关，但与年龄无关。本研究同时显示，男性是AS患者睡眠质量差的保护性因素，与之前的研究一致，女性患者有更多的睡眠障碍[7]。女性、病程较长可能与AS患者的睡眠障碍有关。

本研究表明，CRP水平与睡眠评分相关，是AS患者睡眠质量差的预测因子。包括BASDAI、ASDAS-ESR和ASDAS-CRP在内的疾病活动与睡眠评分相关。ASDAS-CRP是与不良睡眠相关的独立因素，单个变量中，ASDAS-CRP在预测AS患者睡眠不良方面的AUC值最高(0.776)。Aydin等[8]研究显示，AS患者的BASDAI和PSQI评分之间存在正相关。Li等[9]研究显示，AS患者的PSQI评分与ESR、CRP、BASDAI、疼痛和晨僵相关。Hakkou等[10]研究显示，睡眠障碍患者存在较高的疾病活动性和疼痛。全身炎症和患者的疾病活动，尤其是疲劳、背痛和晨僵，与AS患者的睡眠质量差有关。更高的疾病活动度，尤其是ASDAS-CRP，是AS患者睡眠障碍的最重要预测因子。针对疾病活动进行积极的治疗，可能有助于改善AS患者的睡眠质量。

在本研究中，BASFI与睡眠分数相关，功能评分是AS患者睡眠不良的预测因子。AS中睡眠质量较差的患者BASFI较高。AS患者的功能能力较差与睡眠质量较差相关，保持良好的功能能力可能有助于AS患者的睡眠质量。本研究中，BAS-G与睡眠评分相关，患者的健康指数也与睡眠评分相关。Li等[9]研究显示，PSQI评分与AS的整体健康评估相关。Sariyildiz等[11]认为，睡眠质量差与生活质量差呈正相关。较低的睡眠质量与生活质量差密切相关。Leverment等[12]的研究也显示，睡眠障碍与AS患者的生活质量相关。因此，AS患者的整体评估和健康指数与AS患者的不良睡眠相关。本研究中，病程、ASDAS-CRP、降钙素和性别预测睡眠差的AUC均低于0.8，处于中低水平，经拟合模型后，AUC为0.876，AUC值高于单个变量预测，结果提示，单一变量对AS患者睡眠质量的预测效能较差，临床应注意联合多种指标对其睡眠质量进行预测，以早期给予干预。

综上所述，病程、ASDAS-CRP、降钙素、性别等均可能影响AS患者的睡眠质量，拟合多种变量的预测模型有助于提高预测效能。