全可视脊柱内镜术治疗老年腰椎侧隐窝狭窄症

刘加元,乔梁,2,刘猛,唐雪彬,魏东,王云清,刘海棠

(1.徐州医科大学第二附属医院/ 徐州矿务集团总医院脊柱外科,江苏徐州 221006；2.南京大学医学院，江苏南京 210000)

腰椎侧隐窝狭窄(lumbar lateral recess stenosis，LLRS)以下肢麻木、放射性疼痛等根性症状为主要表现[1]，传统经皮内镜下侧隐窝减压术治疗LLRS，虽然创伤小[2,3]，但术中透视较多、椎间孔成形过程中有损伤神经根和硬膜的风险，并且对侧隐窝的骨性增生往往减压不够充分。作者采用局部麻醉下经椎间孔全可视脊柱内镜侧隐窝减压术治疗老年LLRS，通过内镜直视下进行侧隐窝的成形与减压，取得较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2017年1月～2018年12月采用局部麻醉下经椎间孔全可视脊柱内镜侧隐窝减压术治疗的老年LLRS患者67例患者，男28例，女39例；年龄60 ～92岁，平均(72.8岁)；病程12～360个月。67例均为单节段，L2-32例，L3-43例，L4-537例，L5-S125例。纳入标准：以单侧下肢根性症状为主，结合影像学检查判定为单侧单一节段。排除标准：合并腰椎滑脱或腰椎不稳，腰椎中央管狭窄症，因肿瘤、炎症等引起的腰椎侧隐窝狭窄症等。

1.2 手术方法

所有手术均由同一术者完成，患者俯卧，体表标记腰椎棘突中线，根据透视画出椎弓根(猫眼)的体表标记。左右猫眼中点距离为1L，上下猫眼中点距棘突旁开2L为穿刺点(图1)。可根据患者的腰围、体重等因素适当调整旁开距离。以L4-5为例，旁开约8 cm左右为穿刺点(图2)。0.75%的利多卡因局部麻醉，18G穿刺针进行穿刺，边向深部穿刺边注射麻药，尤其在筋膜层和关节突外缘分别注射麻药5 mL和25 mL。切开皮肤皮下及筋膜层，平行于椎间隙置入钝性导杆，穿刺至上关节突外缘，透视确认(图3)。上关节突呈向前内的斜坡，导杆分离上关节突外侧的软组织，将导管放置在上关节突腹侧(图4)。沿导杆置入套管，套管内置入直径7.5 mm的可视化环锯，沿可视化环锯置入脊柱内镜。使用射频刀头进行止血，并酌情烧灼软组织，暴露骨面，使上下关节突清晰可辨。再将可视化环锯调整至上关节突根部及体部紧贴上关节突腹侧，内镜监视下旋转环锯行侧隐窝成形(图5)，边成形边下压套管，以更好地保证向椎管内进行减压。当环锯穿透上关节突对侧骨皮质时，会有明显落空感，并且镜下可见环锯内嵌骨块并随之旋转。此时退出环锯，将骨块取出。镜下处理黄韧带，视成形情况再决定二次或三次成形，直至行走根显露充分。再使用蓝钳和髓核钳处理腹侧的髓核和纤维环，如椎体后缘有增生骨赘压迫行走根，可使用镜下磨钻磨除。镜下可见行走根搏动良好，无受压情况，松解满意(图6)。探查确认无残留碎骨块，视术中出血情况放置引流管。退出通道，缝合伤口并固定引流管。

图1 影像图片上穿刺距离

图2 体表穿刺位点

图3 导杆定位点

图4 导杆定位点

图5 镜下环锯侧隐窝成形

图6 神经根减压后

1.3 疗效判定

分别于术前、术后1周、术后3个月、术后6个月及术后12个月时收集以下数据：腰腿痛的VAS评分、腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。术后采用改良的MacNab标准评价总体疗效，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.4 统计学方法

2 结果

方差分析显示，各时间段的腰腿痛VAS评分(F=1123.30，P<0.001)及ODI指数(F=1387.06，P<0.001)比较，均存在统计学差异，并且随着随访时间的推移，呈持续改善趋势，如表1所示。67例中，优38例，良21例，可8例，优良率为 88.06%。其中1例因术中房颤而中断手术，术后2周再次顺利完成手术；术后4例出现下肢麻木加重，口服甲钴胺3个月后好转；2例出现下腰痛，口服非甾体类止痛药6周后好转。

表1 67例患者术前与术后VAS评分及ODI指数情况

3 讨论

传统脊柱内镜技术是基于2002年HOOGLAND教授等提出的TESSYS技术[4]，由于术中椎间孔的成形是盲视下进行逐级扩大的，对于重要组织无法进行有效监视；为了保证术中的安全则需要反复透视，增加了医患的辐射暴露[5]，延长了手术时间[6]。曾有报道其临床满意率在 69%～83%，并发症发生率0%～8.3%[7]；因术中椎间孔扩大成形，术后多出现出口根支配区感觉异常，下肢感觉异常的发生率为6.1%-19%[8,9]。为此，本研究采用局麻经椎间孔全可视脊柱内镜侧隐窝减压术治疗老年LLRS患者，取得了良好的效果，术后的VAS评分及ODI指数均明显改善，并且在术后随访1年中仍能够持续改善，并无反弹情况。与传统的脊柱内镜技术相比，全可视脊柱内镜侧隐窝减压术具有以下优点：

3.1 减少了透视次数

老年LLRS患者往往骨性增生的部分较多，在环锯成形后，若手术时感到操作空间不佳，则需退出内镜替换环锯、再次透视成形，操作步骤繁琐，增加了侧隐窝成形的手术时间。并且，TESSYS技术在透视下行椎间孔成形术时，由于各级环锯系统的使用不当，环锯磨切时往往发生漂移，常导致成形骨道变浅或变向，使得侧隐窝成形不足和对狭窄减压的不足。可视化椎间孔成形术在内镜植入后，射频刀头烧灼止血后辨别出上关节突尖部与根部，将套筒斜面对准上关节突的腹侧，环锯于内镜直视下对椎间孔进行成形，避免了反复更替内镜和环锯，简化了手术过程，减少了透视的次数[10,11]。

3.2 避免神经根损伤

在内镜监视下行椎间孔成形时，环锯于直视下进行旋转成形，可有效避免对神经根的损伤。当环锯穿透对侧骨皮质时，会有明显落空感。由于硬膜及神经根周围都有黄韧带的包绕，且老年患者黄韧带增厚较明显，所以环锯在突破骨皮质时，并不会对神经造成损伤。手术采用局部浸润麻醉，不仅避免了全麻所致的心脑肺等并发症，也可术中随时与患者交流，既避免了因手术操作误操作造成的神经损伤，还可及时了解患者症状的改善情况。

3.3 避免了关节突的过度破坏

可视化环锯的靶向成形，避免了关节突的过度破坏，且拥有更高的成形和减压效率，术后往往效果更好。可视化环锯的成形仅切除上关节突腹侧的部分组织，关节面及关节囊未被破坏，不影响脊柱的稳定性。本研究随访至术后1年的时间，患者症状持续缓解，未有再发疼痛的情况。国内外学者也从生物力学的角度证实，7.5 mm的可视化环锯不会影响腰椎的稳定性[12,13]。本研究均为老年患者，常伴骨性增生和关节突肥大，且一般无过多的剧烈活动，关节突的部分破坏不会产生继发性椎体不稳的情况。