黏液炎性纤维母细胞性肉瘤一例

徐作佼 高素美 王振华 李 惠 曹 哲 徐陶陶 孙 怡

1潍坊市人民医院皮肤科，山东潍坊，261000;2潍坊市人民医院病理科，山东潍坊，261000

临床资料患者，女，69岁。因左大腿红色斑块、结节伴瘙痒、疼痛2年，于2021年8月至我院皮肤科就诊。患者2年前无明显原因及诱因于左大腿出现红色斑块、结节，伴瘙痒、疼痛，无破溃、出血，未行诊治。皮疹逐渐增多、增大，向下浸润，形成多个结节、肿块，并融合成片。为进一步诊治来我院皮肤科就诊，行皮肤活检组织病理示：间叶组织肿瘤。为行进一步手术，门诊以“皮肤肿瘤”收入院。患者自患病以来，无发热、无关节痛等症状，饮食、睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。患者既往患非霍奇金淋巴瘤33年，行手术切除，后期行放疗化疗治疗，未再复发。否认高血压、糖尿病等病史。否认家族遗传病、传染病、职业病及毒物暴露史、食物及药物过敏史。家族成员无类似疾病。体检：各系统查体无异常。皮肤科查体：左大腿可见多结节状红色斑块，质地较硬，浸润较深，与周围界限不清，部分隆起于皮肤，部分皮肤表面正常，大约8.5 cm×11.0 cm，有压痛(图1)。

图1 左大腿可见多结节状的红色斑块 图2 左大腿MR：左股骨上段前方局部皮肤不均匀增厚，抑脂序列呈高信号，部分边界欠清晰，周围脂肪层见条片状抑脂高信号 图3 真皮内梭形细胞弥漫性浸润，部分区域炎细胞浸润(HE，×40) 图4 肿瘤组织内淋巴细胞灶状浸润(HE，×40) 图5 局灶性粘液样区域：可见空泡状的假脂肪母细胞，有核仁的畸形核细胞，并见淋巴细胞灶状浸润(HE，×100) 图6 可见到内含大核仁，胞质嗜酸性R-S样细胞，和节细胞样细胞(HE，×400) 图7 黏液背景下的R-S样细胞(HE，×400) 图8 Vimentin 阳性(×400) 图9 Bcl-2部分阳性(×400) 图10 CD68部分阳性(×400) 图11 SMA 部分阳性(×400) 图12 Ki-67 75%阳性(×100)

实验室及辅助检查：血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、凝血常规未见明显异常，术前四项阴性。左大腿MR回报：左股骨上段前方皮肤层异常信号并周围软组织水肿(图2)。患者入院后完善辅助检查，无手术禁忌后，于全麻下行皮肤病损扩大切除术+皮瓣移植术，术后皮肤组织病理学检查：皮下梭形细胞肿瘤，奇异型核多见，局部病理性核分裂像，伴多量淋巴浆细胞浸润，可见间质黏液变性。免疫组化染色：Vimentin(+)、Bcl-2(部分+)、SMA(+)、CD68(大部分+)、CK广(-)、Desmin(-)、S100(-)CD34(血管+)、PAX-5(淋巴细胞+)、MUM-1(淋巴细胞+)、CD3(淋巴细胞大部分+)、CD4(淋巴细胞大部分+)、CD8(少许散在+)、CD20(多灶状+)、CD30(少许+)、CD15(少许+)、ALK(-)、Ki-67指数(75%)。FISH检测：USP6基因未发生断裂。诊断：黏液炎性纤维母细胞性肉瘤。术后于放疗科进一步行放射治疗。

讨论黏液炎性纤维母细胞性肉瘤是一种罕见的软组织肿瘤(MIFS)，1997年由Montgomery等[1]首次报道此种病变49例,并于1998 年将其命名为“含有病毒细胞样细胞或R-S样细胞的远端肢体炎性黏液玻璃样变肿瘤”[2]，同年Meis-Kindblom、Michal也报道了类似病变，分别采用了“肢端黏液炎性纤维母细胞性肉瘤”和“伴有畸形巨细胞的软组织炎性黏液性肿瘤”[3,4]。由于MIFS 不仅仅发生于肢端，2002年版WHO软组织学和骨肿瘤学分类去掉了“肢端”二字，将其命名为“黏液炎性纤维母细胞性肉瘤(MIFS)”，并定义其为低度恶性肿瘤[5]。

MIFS可发生于任何年龄段，多发生在成年人，发病高峰年龄为40～50岁，无明显性别差异。主要好发于四肢末端(手、足)，肢体近端如上臂、大腿及肩部也可发生，少数还可发生于颈、背、腹股沟等部位。本例患者发生于左大腿，较罕见。皮疹常反复发作，但很少发生转移。临床上常表现为缓慢生长的多结节状肿物，多为无痛性，与周围界限不清，少数患者局部有触痛及活动障碍[6]。

病理学特征：镜下肿瘤由大小不等黏液区、炎症区和纤维化区构成，伴大量淋巴细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞和单核巨噬细胞等炎细胞弥漫浸润，多形性细胞具有特征性形态，呈脂肪母细胞样细胞，R-S样细胞及神经节样细胞。免疫表型：弥漫一致性Vimentin阳性，灶状CD68、CD34阳性、少数细胞可CK和SMA阳性[7]。本例患者组织病理镜下见黏液区，可见脂肪母细胞样细胞，R-S样细胞，Vimentin(+)、CD68(大部分+)、SMA(+)，与文献报道一致。

在病理诊断中主要与以下疾病鉴别。(1)良性疾病: 结节性筋膜炎、炎性肌纤维母细胞瘤、结节样肌腱鞘膜炎、指端纤维骨性假性肿瘤、软组织弥散性关节外巨细胞肿瘤;(2)恶性肿瘤:霍奇金淋巴瘤、炎性恶性纤维组织细胞瘤、上皮样细胞肉瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤、黏液样软骨肉瘤。本例患者USP6基因未发生断裂，可以排除结节性筋膜炎；特征性的R-S细胞和免疫组化可以与其他肿瘤鉴别。

MIFS术后局部复发率较高，复发的肿瘤有向肢体近端蔓延的趋势，部分患者甚至因此而行截肢术。淋巴结转移和远处转移也可发生，可转移至肺、腹股沟淋巴结、颅骨，甚至死亡。MIFS局部复发率高，除肿瘤的大小、肿瘤细胞异型明显，手术切除不充分也是短期内复发率高的原因，因此肿瘤完整切除并确保切缘无肿瘤细胞残留，是目前公认的最佳治疗方法[8]。MIFS尽管术后局部复发率高，但因其生长缓慢，转移率和致死率均较低，是一种低度恶性的肉瘤。针对复发的病例，可以采取扩大切除，并配合术后辅助放疗，能够减低MIFS 的复发率[9]。本例患者实施皮肤病损扩大切除术，术中行快速冰冻病理，切缘肿瘤细胞均阴性，术后于放疗科进一步行放射治疗，目前随访中。